FASTRACH

La mascarilla laríngea de intubación FastrachTM, (ML-FT) fue por primera vez desarrollada por el Dr. A.Brain en 1997, como solución a la dificultad encontrada al intentar insertar un TET a ciegas, a través de la mascarilla laríngea clásica.

Está diseñada para permitir la ventilación, así como el paso del TET a ciegas hasta la tráquea.

Las principales características que diferencian a la  ML-FT de la ML-Clásica son:

  1. Presencia de un tubo rígido anatómicamente precurvado.
  2. Presencia de mango metálico.
  3. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) (que sustituye a las barras de apertura vertical de la ML-Clásica)
  4. Rampa-guía construida en el suelo de la cazoleta de la ML.

Mascarilla laríngea Fastrach

El conjunto de estas características, permiten el óptimo alineamiento de la ML-FT, con la abertura glótica, proporcionando un conducto perfecto para el paso del TET.

El diámetro interno del tubo rígido de la ML-FT es de 13mm (lo que permite el paso de TET con diámetro interno de hasta 8.0 mm. Con la lubricación suficiente, incluso TET de 8,5 y 9.0 mm pueden pasar, aunque no se recomienda su uso de forma rutinaria.

Mascarilla Fastrach con TET de Brain

La ML-FT se encuentra disponible en 3 tamaños:

a)    3: para pacientes 30-50 kg

b)   4: para pacientes entre 50-70 kg

c)    5: para pacientes entre 70-100 kg

Modelos de Fastrach 3,4,5

Se dispone de dos versiones: desechable y reutilizable.

Mascarilla laringea Fastrach desechable

Dos estudios (uno en maniquí y otro en humanos) concluyeron que tanto las personas con experiencia en el uso de ML-FT, como novatos,  conseguían proporciones similares de éxito en relación a la colocación, ventilación e intubación a ciegas, con ambos modelos de ML-FT, reutilizable y desechable[1],[2].

A continuación os presentamos un videopodcast de una intubación en paciente real a través de mascarilla laríngea Fastrach desechable guiada por fibroscopio.

En sus hallazgos iniciales con 150 pacientes, Brain et al[3], consiguieron posicionar la ML-FT al primer intento en el 100% de los pacientes. Se consiguió una ventilación correcta en todos los pacientes, precisando reposicionamiento en 4 pacientes. La intubación a ciegas se logró en el 99,3% de los pacientes. En un ensayo europeo multicéntrico, se logró la intubación traqueal a ciegas  a través de la ML-Fastrach en 481/500 pacientes (96,2%) con un máximo de 3 intentos[4].

TÉCNICA DE INSERCIÓN

La técnica de inserción es similar a la de la ML-Clásica, sin embargo, la presencia del tubo rígido y el mango, evita la necesidad de insertar nuestro dedo en la orofaringe del paciente.

La inserción del dispositivo se puede realizar completamente desinflado (recomendado por la casa comercial), o parcialmente hinchado, sin que se hayan publicado estudios comparativos al respecto.

Previo a la inserción debemos aplicar un lubricante hidrosoluble a la cara dorsal de la mascarilla.  Abriremos la boca del paciente e introducimos el dispositivo con movimiento de rotación a partir del mango, manteniendo cierta presión hacia el paladar y la faringe posterior, hasta que el mango tropiece con la cara del paciente, o notemos cierta resistencia, que indicará que la punta de la ML-Fastrach se encuentra en el esfínter esofágico superior.

Una vez que el dispositivo se encuentra en posición, inflaremos bien con la cantidad de aire indicada por el fabricante:

a)    3: 20 cc de aire

b)   4: 30 cc aire.

c)    5: 40 cc de aire.

O si disponemos de un manómetro hasta 60 cmH2O.

El dispositivo puede precisar que se realiza una rotación en el plano sagital (primera parte de la maniobra de Chandy), mientras se comprueba la ventilación, capnografía y compliance. Esto asegurará que la mascarilla se encuentra alineada con la abertura glótica. El uso de maniobra de Sellick debe ser cuidadoso, ya que ha demostrado empeorar la ventilación con la ML-Clásica[5] y por consiguiente puede afectar la ventilación de la ML-FT también.

INTUBACIÓN A TRAVÉS DE LA ML-FASTRACH

El éxito de la intubación a través de la ML-FT va a depender de múltiples factores tales como la técnica y experiencia del operador, la lubricación del TET, tipo de TET, uso de fármacos (opiodes, relajantes neuromusculares) y la profundidad anestésica del paciente.

Maniobra de "Chandy": primera y segunda parte

Se aconseja realizar la segunda parte de la maniobra de “Chandy”, que consiste en la elevación de la ML de la pared posterior utilizando el mango, lo cual previene la colisión del TET con los aritenoides y minimiza el ángulo entre la abertura de la ML-FT y la glotis[6].

Cuando la ML-FT se usa para el rescate de una inducción de secuencia rápida fallida, la relajación muscular establecida, mejorará el porcentaje de éxito de intubación a su través. En pacientes no relajados, el uso de rocuronio a dosis de 0,2 mg.kg-1 , incrementaron el éxito de la intubación a ciegas del 30 al 80%[7], mientras otro estudio no evidenció diferencias en cuanto al porcentaje de éxito de intubación a ciegas, entre el empleo de dosis bajas de rocuronio 0,2 mg.kg-1 y dosis medias 0,4 mg.kg-1,[8].

De manera alternativa se puede emplear el uso de lidocaína al 2%(3,4 ml),  administrados a nivel de la glotis por el canal de trabajo de un fibroscopio insertado a través de la ML-FT.

Si encontramos dificultad en el avance del TET a pesar de realizar las dos partes de la maniobra de “Chandy”, será la distancia a la cual se produce la dificultad más distalmente a la marca de 15 cm del TET de la Fastrach:

a)    Si la resistencia se encuentra a dos centímetros de la salida del TET por la Fastrach, es probable que la punta del TET esté chocando con el vestíbulo laríngeo o con una epiglotis doblada. En primer lugar, deberíamos reintroducir el TET en la mascarilla y posteriormente con la Fastrach hinchada, retirar la mascarilla hacia fuera unos 6 centímetros, para posteriormente reintroducirla ( es la maniobra llamada (arriba-abajo) liberando la epiglotis. Si después de esta maniobra seguimos teniendo problemas, es probable que el tamaño de la ML-FT no sea el adecuado.

b)   La maniobra de Sellick puede impedir la correcta colocación de la ML-FT, así como el paso del TET a ciegas. La retirada de la presión cricoidea o la reducción de la fuerza empleada pueden ser la solución a los problemas de paso del TET.

En el siguiente video os resumimos las dos formas principales de intubación a través de la mascarilla laríngea Fastrach, a ciegas o guiada por fibrobroncoscopio

ELECCIÓN DEL TET

El TET diseñado para el uso con la ML-FT (tubo de Brain), es un tubo recto reforzado y reutilizable de silicona, con un segmento distal que termina en una punta cónica tipo Tuhoy. Debido a su punta atraumática, su uso es adecuado para la intubación a ciegas. Es importante mantener la orientación de la línea negra longitudinal del TET hacia la nariz del paciente, para asegurar que la orientación del bisel es la adecuada.

Tubo de Brain

Los principales problemas que se plantean para su uso, son el precio (70 dólares) y la características del balón de neumotaponamiento (alta presión, bajo volumen)

El empleo de un tubo estándar de PVC es posible, pero la proporción de éxito de la intubación a ciegas es menor, debido a la orientación  hacia el lado izquierdo del bisel y la tendencia a la obstrucción del paso del TET por los aritenoides y las cuerdas vocales falsas o verdaderas.

Kanazi et al[9] publicaron unas tasas de éxito de intubación a ciegas de sólo el 48 % con un TET convencional de PVC al primer intento, que ascendían hasta el 57 % con maniobras de giro en el sentido de las agujas del reloj o contrarreloj. Kundra et al[10], compararon el empleo de los tubos reforzado de silicona  y los convencionales de PVC, concluyendo que si se precalentaba el tubo de PVC, la tasa de éxito era similar a la obtenido con el flexo-metálico

Ye et al[11], demostraron una alta tasa de intubación a ciegas (91,5%) con el uso del tubo convencional de PVC en pacientes con Mallampati III y IV,  insertando el TET con la curvatura al revés, lo cual reduce el ángulo con el que el TET sale de la ML-FT.

Pean et al demostraron que, si se prevé la necesidad de ventilación mecánica prolongada, el empleo del TET de la ML-FT desechable, presenta un balón de neumotaponamiento de bajo presión-alto volumen.[12]

RETIRADA DE LA ML-FT

Siempre que sea posible se debe retirar la mascarilla Fastrach, tras la intubación, para evitar el edema faríngeo o las lesiones de partes blandas orofaríngeas por presión.

Es fundamental la retirada del conector de 15 mm del TET antes de la extracción de la ML-FT, así como la utilización del centralizador que mantendrá el TET en posición intratraqueal mientras retiramos la mascarilla.

Estabilizador ML Fastrach

Korula et al[13] describieron un método alternativo, usando un TET de calibre inferior  (ej. 5.0 mm ID), el cual se utilizaría como prolongador insertándolo en el TET definitivo que está introducido a través de la ML-FT. Otros métodos publicados han sido el empleo de unas pinzas de Magill o el uso de una bougie o intercambiador.

Sin embargo en casos donde se prevé una corta duración, en personas poco experimentadas o en situaciones de vía aérea compleja, la ML-FT podría dejarse en posición con el manguito completa o parcialmente deshinchado.

El conector de 15 mm del tubo reutilizable de Brain debe ser separado del mismo antes del proceso de autoclavado, ya que este suele provocar que ambas piezas queden unidas de forma definitiva.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA FACILITAR LA INTUBACIÓN A TRAVÉS DE LA  ML-FT

1. USO DE UN INTERCAMBIADOR

Hsin et al[14] publicaron la intubación a través de una ML-FT con un intercambiador en un paciente con espondilitis anquilosante que se negó a la intubación con fibroscopio despierto. Se indujo al paciente, se colocó un ML-FT, se comprobó la correcta ventilación, se introdujo un intercambiador comprobando su posición intratraqueal mediante capnografía, y se utilizo para encarillar un TET.

2. USO DE LA VARILLA LUMINOSA

Se ha publicado la intubación a través de una ML-FT guiada por una varilla luminosa[15],[16]. Con el uso de una varilla luminosa para la intubación a través de la ML-FT, Dimitriou et al.[17] publicó una tasa de éxito total de 98% y de 84% al primer intento, en 44 pacientes con laringoscopia fallida no prevista.

3. USO DEL FIBROSCOPIO

En un estudio comparativo, Joo et al. publicaron una tasa de éxito al primer intento de 96,7% y 93,3% al primer intento, comparado con 96,7% y 86,7% respectivamente con la técnica de intubación a ciegas.

Desafortunadamente, la tasa de éxito de la intubación guiada con fibroscopio a través de la ML-FT es menos predecible, una vez que ha fracasado la intubación a ciegas. Así mientras Ferson et al publicaron un éxito del 100% (7/7 pacientes), Joo et al han publicado una tasa de éxito de solo el 50% (5/10 pacientes)[18].

Una técnica alternativa para la intubación con fibroscopio a través de la ML-FT, es utilizar el TET para que este empuje la BEE y así tener visión y acceso directo a la glotis.

INDICACIONES:

  1. Intubación difícil anticipada o no anticipada en quirófano.
  2. Lesión en columna cervical.
  3. Pobre acceso para laringoscopia directa:localización atípica del paciente.
  4. Uso por personas sin experiencia.

COMPLICACIONES Y LIMITACIONES

  1. Intubación esofágica.
  2. Daño orofaríngeo.
  3. Regurgitación: no hay datos de mayor riesgo de aspiración cuando se usa para intubar que por otros métodos.
  4. Limitación de su uso cuando la apertura bucal es <2 cm.

Dr. Oscar Valencia
Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid


[1] Haardt V, Lenfant F, Cailliod R, Freysz M. Tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway training on manikin: comparison of single use and reusable devices from the same manufacturer (French). Ann Fr Anesth Reanim 2008; 27: 297-301.

[2] Teoh WH, Lim Y. Comparison of the single use and reusable intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007; 62: 381-4.

[3] Brain AI, Verghese C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe J. The intubating laryngeal mask. II: A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704-9.

[4] Askett PJ, Parr MJ, Nolan JP. The intubating laryngeal mask.Results of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998; 53: 1174-9.

[5] Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufflation but inhibits ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 772-6.

[6] Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osborn I, Ovassapian A. Use of the intubating LMA-FastrachTM in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001; 95: 1175-81.

[7] Sastry SG, Lemmens HJ. The intubating laryngeal mask airway: rocuronium improves endotracheal intubating conditions and success rate. J Clin Anesth 2005; 17: 163-

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[10] Kundra P, Sujata N, Ravishankar M. Conventional tracheal tubes for intubation through the intubating laryngeal mask airway. Anesth Analg 2005; 100: 284-8.

[11] Ye L, Liu J, Wong DT, Zhu T. Effects of tracheal tube orientation on the success of intubation through an intubating laryngeal mask airway: study in Mallampati class 3 or 4 patients. Br J Anaesth 2009; 102: 269-72.

[12] Pean D, Leturgie C, Lejus C. The cuff of the new single use intubating laryngeal mask endotracheal tube has low-pressure characteristics. Anesth Analg 2007; 105: 293-4.

[13] Korula G, Ramamani M, Raviraj R, Bhaskar S. Intubating lar- yngeal mask airway-Fastrach: an alternative to the stabilizing rod. Anesth Analg 2007; 105: 1518.

[14] Hsin ST, Chen CH, Juan CH, et al. A modified method for intubation of a patient with ankylosing spondylitis using intu- bating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach)–a case report. Acta Anaesthesiol Sin 2001; 39: 179-82.

[15] Chan PL, Lee TW, Lam KK, Chan WS. Intubation through intubating laryngeal mask with and without a lightwand: a randomized comparison. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 255-9.

[16] Fan KH, Hung OR, Agro F. A comparative study of tracheal intubation using an intubating laryngeal mask (Fastrach) alone or together with a lightwand (Trachlight). J Clin Anesth 2000; 12: 581-5.

[17] Dimitriou V, Voyagis GS, Brimacombe JR. Flexible lightwandguided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask Fastrach in adults after unpredicted failed laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesiology 2002; 96: 296-9.

[18] Joo HS, Kapoor S, Rose DK, Naik VN. The intubating laryngeal mask airway after induction of general anesthesia versus awake fiberoptic intubation in patients with difficult airways. Anesth Analg 2001; 92: 1342-6.