Fibroanestesia

Para conseguir el aislamiento pulmonar, otra de las posibilidades a considerar será el empleo de bloqueadores bronquiales. Esta posibilidad debería ser considerada en primer lugar en caso de precisar la realización de un bloqueo lobar selectivo por la condición clínica del paciente.

Las principales indicaciones para utilizar un bloqueador bronquial según nuestra opinión son:

1. Paciente previamente intubado, que es trasladado a quirófano para realización de un procedimiento quirúrgico y que requiera aislamiento pulmonar (prestar atención ya que el diámetro del tubo endotraqueal debe permitir el paso del fibroscopio y el bloqueador bronquial que vayamos a utilizar.
2. Vía aérea difícil: se realizará una intubación con tubo endotraqueal convencional y posteriormente se intentará conseguir el aislamiento pulmonar.
3. Bloqueo lobar segmentario.
4. Pacientes de talla baja o con malformaciones anatómicas que dificulten la colocación del tubo de doble luz.
5. Pacientes con aneurisma de arco aórtica en los el posicionamiento del tubo de doble luz podría conllevar un riesgo de rotura accidental asociado.

Debemos distinguir dos tipos de bloqueadores bronquiales:

1. Tubos de luz simple con bloqueador bronquial asociado: Univent
2. Bloqueadores bronquiales simples que se introducirán a través de un tubo endotraqueal previamente posicionado: Arndt, Cohen, Coopdech, EZ-blocker.

UNIVENT (Fuji Systems Corporation, Tokio):

Fue descrito por Inoue en 1982. En 2001 se introdujo una variante del Univent con una guía flexible que facilita la introducción en el bronquio correspondiente.

El Univent es un tubo orotraqueal estándar con un canal en su pared por el que se desplaza el bloqueador, que está fabricado en material flexible sin latex y provisto de un balón distal de alto volumen que se puede hinchar entre 2 y 8 cc según esté introducido en el bronquio lobar o el principal. Posee una luz de 2 mm que permite aspirar secreciones o aire para facilitar el colapso pulmonar, administrar oxígeno o conectar CPAP. Tiene en su interior una guía metálica preformada que permite dirigir el bloqueador hacia un lado u otro.

Detalle del canal del bloqueador Univent

Se encuentra disponible en medidas entre 6-9 mm de diámetro interno para adultos y 3’5-6 mm para niños. Debe tenerse en consideración que el diámetro externo del tubo Univent es considerablemente mayor que el correspondiente al tubo con igual luz interna convencional, al llevar alojado el canal del bloqueador.

COLOCACIÓN:

• Lubricar el conjunto tubo-bloqueador
• Seleccionar tamaño de fibrobroncoscopio adecuado según el diámetro interno del Univent
• Introducir el bloqueador en el interior de su canal y realizar una intubación orotraqueal convencional.
• Dejar alojado la punta del tubo a unos 3-4 cm de la carina para permitir el giro del bloqueador.
• Introducir el fibroscopio y avanzar el bloqueador bajo visión directa y con movimientos de rotación de su parte proximal al bronquio seleccionado.

ARNDT (William Cook Europe, Denmark):

Lleva incorporado un canal multipuerto que permite continuar con la ventilación mecánica y la visualización con fibroscopio durante su colocación.

Detalle del conector de acceso multipuerto

Se encuentra disponible en 3 dimensiones 5 (longitud 50cm), 7 (longitud 65 cm) y 9 F (65-78cm). Presenta una luz interna de 1,4 mm y un manguito de baja presión y alto volumen, que puede ser esférico (bloqueo lobar selectivo) o elíptico. El volumen de inflado del balón varía de 0,5-2 cm para el pediátrico (5F) hasta 6-12cc para el de 9F elíptico. El de 9F presenta agujero de Murphy que permite aspirar secreciones.

Detalle del bloqueador Arndt y su conector multipuerto

Por el canal interno lleva alojado una guía de nylon que termina en forma de lazada que es la que se acopla a la parte distal del fibroscopio, liberando el bloqueador en la posición que queramos.

Detalle que como el bloqueador se fija al fibroscopio mediante la lazada

COLOCACIÓN:

• Comprobar que disponemos de todo el material necesario para lograr el aislamiento. Tener disponible un fibroscopio de tamaño adecuado y el tubo de endotraqueal de tamaño suficiente según el tamaño del bloqueador ( 5F TOT: 4,5; 7F TOT:7; 9F TOT:8).
• Lubricar el adaptador multipuerto e insertar el fibroscopio y el bloqueador por su acceso correspondiente, enlazar el bloqueador al fibroscopio dejando libre la parte móvil de la punta del fibroscopio.
• Introducir el conjunto fibroscopio-bloqueador a través del tubo endotraqueal y dirigir la punta del fibroscopio hacia el bronquio que se quiere bloquear.
• Empujar el bloqueador hasta que se observe la lazada más allá de la punta del fibroscopio.
• Retirar el fibroscopio pero manteniendo la visión de la carina e hinchar el bloqueador entre 6-8 cc observando su posición final. La posición final del mismo debe ser 1 cm más hacia el interior del bronquio que se quiera bloquear con el fin de que no se salga al colocar al paciente en decúbito lateral.
• Fijar el bloqueador en su posición girando la rosca del acceso de manera que no se pueda introducir ni salir.
• Retirar la guía con el lazo del interior del bloqueador y aspirar por su luz facilitando el colapso pulmonar.

COHEN (William Cook Europe Aps, Denmark):

El bloqueador de Cohen es similar al de Arndt, diferenciándose en su sistema de inserción, ya que no lleva una guía lazo en su interior, sino que en su extremo proximal lleva incorporada una rueda que al girar 90º permite elevar la punta del bloqueador hacia la zona deseada.

Sólo se dispone de una medida (9F y 65 cm de longitud, diámetro interno de 1,6mm). El balón es esférico y de baja presión. En su extremo distal presenta agujero de Murphy. En este mismo extremo, por encima del balón, lleva dibujada una flecha que bajo visión fibroscópica indica hacia donde se dirige la punta del bloqueador al accionar la rueda proximal. Al igual que el bloqueador Arndt, en el pack se incorpora igualmente en conector multipuerto.

COLOCACIÓN:

• Lubricar el conector multipuerto.
• Dejar la punta del tubo orotraqueal a 3-4 cm de la carina para permitir maniobrar con el bloqueador.
• Introducir el bloqueador bajo visión directa del fibroscopio. Localizar la flecha que indique la dirección hacia donde se dirigirá la punta.
• Introducir el bloqueador en el bronquio deseado e hinchar el balón de 4-8 ml.

COOPDECH (Daiken Medical, CO LTD):

Este bloqueador bronquial se encuentra incluido en un sistema multiacceso similar al de los bloqueadores anteriores, permitiendo la visión directa bajo fibroscopio y la ventilación mecánica de forma simultánea.

Se encuentra disponible en una única versión de 9F y 60 cm, con un diámetro interno de 2mm y un balón de baja presión con dos formas disponibles (barril, huso que trasmite una menor presión a la pared bronquial). No tiene agujero de Murphy distal.

Su punta es angulada y mediante un movimiento de torsión proximal permite su posicionamiento de forma simple y rápida en el bronquio elegido.

COLOCACIÓN:

• Tener disponible un fibroscopio de calibre adecuado y un tubo de endotraqueal de al menos 8 mm de diámetro interno.
• Lubricar el tubo endotraqueal y el bloqueador.
• Realizar intubación convencional y dejar la punta del tubo endotraqueal al menos a 3-4 cm de la carina para permitir la maniobrabilidad de la punta del bloqueador.
• Avanzar el bloqueador bajo visión directa del fibroscopio y dirigir la punta del bloqueador con movimientos de giro proximal hacia el bronquio deseado.
• Hinchar el manguito de neumotaponamiento bajo visión directa del fibroscopio y dejarlo unos 5-10 mm por debajo de la carina.

EZ-BLOCKER (AnaesthetIQ, Rotterdam)

Bloqueador bronquial de reciente aparición en el mercado, aún no introducido en España, distribuido a nivel europeo por la casa AnaesthetIQ. La principal novedad que presenta este bloqueador es que presenta una terminación doble con dos balones que quedan alojados cada uno en un bronquio principal (derecho e izquierdo.

Se vende en un pack con un conector multipuerto que permite la ventilacion por un lado, el acceso del fibroscopio por otro y un tercer acceso para el bloqueador bronquial.

Se encuentra disponible en único tamaño de 7F y 65 cm, y los balones distales son de alta volumen y alta presión. Ambas ramas presentan un canal interno que permite tanto la aspiración como la aplicación de CPAP en en pulmón proclive.

Permite el bloqueo secuencial en cirugías con simpatectomias torácicas.

COLOCACIÓN:

• Intubar de manera convencional con un tubo endotraqueal de al menos 7mm de diámetro externo.
• Dependiendo del tamaño del tubo endotraqueal empleado, deberemos utilizar un fibroscopio de diámetro acorde, no recomendandose tamaños superiores a 4,2.
• Dejar la punta del tubo endotraqueal al menos a 4 cm de la carina para dar tiempo a que las puntas distales del bloqueador puedan abrirse y alojarse en los bronquios principales derecho e izquierdo.
• Lubricar bien el bloqueador y el fibroscopio. Introducir el bloquedor y bajo visión directa, verificar el paso de las puntas a cada bronquio principal.