Fibroanestesia

ABSOLUTAS:

Evitar la contaminación (pus, sangre) del pulmón contralateral
1. Controlar la distribución de la ventilación pulmonar: Fístula broncopleural, soluciones de continuidad en la vía aérea principal, existencia de una bulla gigante que puede romperse o cirugía de la misma
2. Realizacón de un lavado broncopulmonar unilateral : proteinosis alveolar pulmonar
3. Videotoracoscopia: indicación reciente, pero el no conseguir un aislamiento adecuado obliga a la reconversión a cirugía abierta.

RELATIVAS:

• Exposición quirúrgica:

1. alta prioridad: aneurisma aorta torácica, neumonectomia, lobectomía superior,resección por esternotomía
2. prioridad media: lobectomía media o inferior, segmentectomias, resección esofágica, cirugía de columna con abordaje anterior).

Estas han sido las indicaciones académicas clásicas, pero nos atrevemos a afirmar que el momento actual, dada la experiencia y control en el manejo de la ventilación unipulmonar, el aislamiento pulmonar estaría indicado en todas aquellas circunstancias en que preveamos que el paciente o el cirujano se van a beneficiar de él.

Los dispositivos más utilizados para conseguir el aislamiento pulmonar siguen siendo los tubos de doble luz. La primera separación pulmonar se realizó en 1931 por Gale y Waters. En 1934 Magill utilizó un catéter provisto de un balón hinchable para bloquear el bronquio afecto. Se iniciaba de este modo la utilización de los bloqueadores bronquiales en cirugía torácica. En 1949 Bjork y Carlens inventaron el tubo endobronquial de doble luz y doble balón prototipo de tubo que se está utilizando en la actualidad.

En la actualidad los tubos de doble luz son los más actualizados para conseguir el aislamiento pulmonar. Su diseño sigue manteniendo características del tubo de Carlens, con dos aperturas una traqueal y una bronquial y dos balones de neumopatonamiento una blanco (traqueal) y uno azul bronquial.

Disponemos de tubos de doble luz derechos e izquierdos, el nombre del tubo lo da el bronquio en el que se introduce la luz bronquial del tubo; así en los tubos de doble luz izquierdos la luz bronquial quedará alojada en el bronquio principal izquierdo y viceversa en el derecho.

tubos de doble luz

Existe cierta preferencia hacia la colocación siempre que sea posible de un tubo de doble luz izquierdo; esto es debido principalmente a razones anatómicas ya que debemos recordar que el bronquio principal derecho es más corto que el izquierdo y la salida del bronquio del lóbulo superior derecho (apical, anterior y posterior) está entre 1’5 y 2 cm de la carina, por lo que la luz bronquial del tubo de doble luz derecho podría tapar la salida del lóbulo superior derecho si está perfectamente posicionado.

Traquea

Igualmente, esta peculiaridad anátomica, hace que el diseño de los tubos de doble luz derechos sea especial, con la presencia de una apertura a nivel del balon de neumotaponamiento de la rama bronquial, que debemos dejar colocada a nivel de la salida del bronquio superior derecho, bajo control fibroscópico.

Detalle de la rama bronquial del tubo de doble luz derecho

POSICIONAMIENTO DE TUBOS DE DOBLE LUZ:

TUBO DE DOBLE LUZ IZQUIERDO

Para la correcta colocación del tubo de doble luz izquierdo en primer lugar debemos introducir la rama bronquial del tubo de doble en el sentido con mayor grado de apertura de la comisura glótica y una vez pasada la glotis, retiraremos el mandril preformado del tubo de doble luz y haciendo un giro de 180º a la izquierda avanzaremos el tubo con precaución, sintiendo las resistencias, hasta que haga tope. En primer lugar debemos inflar en manguito de neumotaponamiento traqueal y comprobar que ambos pulmones ventilan y posteriormente el manguito de neumotaponamiento bronquial y confirmar que continuan ventilando ambos pulmones. Despúes se clampará la luz bronquial, debiendo ventilar sólo el pulmón derecho y posteriormente la luz traqueal ventilando en este caso únicamete el pulmón izquierdo.

Tras haber comprobado la correcta colocación mediante auscultación debemos realizar una comprobación fibroscópica, como se indica en el siguiente video.

TUBO DE DOBLE LUZ DERECHO:

La maniobra para la correcta inserción del tubo de doble luz derecho, será igual que el tubo de doble luz izquierdo pero una vez pasada la glotis con la rama bronquial y tras haber retirado el mandril, giraremos 180º hacia la derecha y se avanza hasta conseguir el tope. La profundidad de inserción según la talla, el diámetro transverso bronquial o distintas y complejas fórmulas conlleva multitud de malposiciones y es la comprobación fibroscópica la que nos asegura la correcta colocación. La comprobación mediante auscultación debe realizarse igualmente, al clampar la luz traqueal ventilará sólo el pulmón derecho, y al clampar la luz bronquial (azul recordad) ventilará sólo el pulmón izquierdo.
La comprobación fibroscópica en los tubos de doble luz derecha es si cabe más importante que en los tubos de doble luz izquierda, ya que como comentamos anteriormente es fundamental dejar alojada la apertura lateral del manguito bronquial a nivel de la salida del bronquio del lóbulo superior derecho.