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IMPLANTE COCLEAR

MASCARILLA LARINGEA PROSEAL UTILIZADA SIN RELAJACIÓN MUSCULAR EN CASOS DE CIRUGIA DE OIDO CON MONITORIZACIÓN DEL N.FACIAL MEDIANTE ELECTROMIOGRAFIA.

La introducción de los relajantes musculares supuso un avance transcendente para la Anestesiología . Es curioso que la evolución del  conocimiento de lugar a que sea deseable prescindir de ellos en ocasiones.

Los dispositivos supraglóticos tienen una menor exigencia farmacológica en cuanto a la abolición del tono muscular que es aprovechada de forma importante en ciertos casos.

Un claro ejemplo lo tenemos cuando necesitamos monitorizar nervios que pueden lesionarse por la acción quirúrgica.

El sistema NIN Response R 2.0 MEDTRONIC XOMED INC. Jacksonville USA , es un monitor de Electromiografía que ayuda a la identificación temprana de los nervios, avisando al cirujano del trayecto y efectos de lamanipulación cuando se ha activado un nervio concreto.

El Nervio FACIAL ( VII par craneal) se puede lesionar en:

a.- Procedimientos de base de cráneo ( Tumores del ángulo Ponto –Cerebeloso, Sección del nervio vestibular) .

b.- Intervenciones sobre el hueso temporal ( Descompresión nervio facial, Implante coclear, Laberintectomía )

c.- Trayecto extratemporal ( Parótida).

PREPARACION RECOMENDADA

Para la monitorización intraoperatoria del nervio facial se colocan los electrodos en músculos inervados por este nervio. En los procedimientos de base de cráneo e intratemporales se monitorizan los músculos orbicular de los párpados y orbicular de los labios. En los procedimientos extratemporales se añaden los músculos frontal y mentoniano.

Se colocan dos electrodos de registro intramuscular o subdérmico por cada canal de monitorización y un electrodo de tierra. Todos los electrodos de monitorización emplean un único electrodo de tierra, que se coloca en un área no inervada y de electricidad neutra (las áreas neutras son aquellas en las que el hueso está cercano a la piel, donde el electrodo no entra en contacto con el tejido muscular). En la monitorización invasiva del nervio facial,  lo colocamos por debajo del hueco supraesternal. Además hay que insertar un electrodo estimulador de retorno (subdérmico), que hará de cierre para la sonda de estimulación monopolar.

Disposición teórica de electrodos

Distribución del quirófano

Durante la intervención se registra la actividad EMG de los músculos monitorizados, avisando el equipo mediante señales acústicas cuando hay respuesta electromiográfica.

Respuesta EMG desarrollada por estimulación eléctrica

Respuesta EMG desarrollada por estimulación quirúrgica directa

MANEJO ANESTÉSICO:

IMPLANTE COCLEAR.

El paciente es colocado en posición decúbito supino con la cabeza elevada 15 grados . Se cubre con un convector de aire caliente de cuerpo entero Warm Touch, se monitoriza con ECG , PANI, y Pulsioximetria . No se utiliza BIS debido a problemas de espacio con la monitorización de los potenciales evocados.

Se canaliza una vena del dorso de la mano . La perfusión se realiza con una bomba Hot Line Fluid Warmed. Carefusion. U.K. A continuación se coloca al paciente mascarilla facial conectada a un sistema de Mapleson D con 5 litros de O2 de entrada alcanzándose la desnitrogenación ( Sat 92 % en gas espirado) en tres minutos.

La inducción consiste en Atropina 1 mg. Midazolam 2 mg, Fentanilo 0,15 mg y Propofol 120 mg. comprobándose la profundidad suficiente para la inserción de la mascarilla por plano de Guedel 3 estadio 3 . Apnea y cese de movimiento ocular y de reflejos faringo laríngeos.

Realizada la colocación de la mascarilla Proseal nº 4 con técnica convencional sin introductor al primer intento se hincha su manguito controlando la presión con manómetro Portex. Es de 30 cm de H2O.

Comprobación de presión mediante manometría

La comprobación capnográfica y de volumen es normal. Se pasa seguidamente una sonda Naso Gástrica por el canal de la mascarilla que se conecta a una bolsa que mantenemos visible controlando posibles fugas.

El mantenimiento se realiza con perfusión con sistema de bomba de Propofol y Remifentanilo. Los parámetros de respirador obtenidos son adecuados.

Parámetros respiratorios

Se coloca sonda vesical horaria.
Por último se utiliza un estimulador Mini Stim II ( Life Tech. Inc Houston, Texas ) en el nervio cubital izquierdo considerándose suficiente la respuesta del 50% al tren de cuatro como índice de tono muscular.

Estimulador Mini Stim II

Durante la intervención se comprueba el perfecto funcionamiento de los potenciales que nos avisan de la proximidad del facial evitando su lesión. En ningún momento se han utilizado relajantes musculares.

Paciente monitorizada con electrodos en posición.

Al terminar la intervención se revierte el estado del paciente. Utilizamos analgesia de rescate con paracetamol y Antiinflamatorios convencionales.

Implante coclear

DR. RAMÓN LÓPEZ-VICENTE. ANESTESIOLOGÍA

DR. JOAQUÍN DE VERGAS. ORL

HOSPITAL UNIVERSITARIO  12 DE OCTUBRE

MADRID