ASA

Desde la publicación en 2003 de la actualización de la guía de manejo de vía aérea de el asa, la Sociedad Americana de Anestesiología y Reanimación no había realizado ninguna actualización de la misma.

En el año 2011 el Committee on Standards and Practice Parameters de la ASA solicitó una reevaluación de la misma, que ha sido realizada por diez de sus miembros, revisando toda la bibliografía publicada al respecto desde la última actualización en los 11 años revisados. De las 400 citaciones obtenidas, finalmente se han utilizado para la realización del algoritmo actual 253 citas que se referían específicamente al manejo de la vía aérea difícil. Esta guía se ha publicado en el mes de Febrero de 2013 en la revista Anesthesiology (Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2013; 118(29): 251-270)

Los resultados de la literatura evaluada se han presentado según el grado de evidencia. Las categorías de evidencia se han referido específicamente a la fuerza y la calidad del diseño de la investigación de los estudios. La categoría A de evidencia representa los resultados obtenidos a partir de los ensayos controlados randomizados y metanálisis, estableciendo un grado de evidencia de categoría B los resultados de estudios observacionales o no randomizados. Cuando ha estado disponible, la prueba con categoría A ha tenido prioridad sobre la categoría B. Los resultados se han designado como beneficioso (B, beneficial) o perjudicial (H, harmful) para el paciente o bien como resultados estadísticamente no significativos (E, equivocal). Ambas categorías se han dividido en niveles de evidencia: categoría A, niveles 1-3  y categoría B, niveles 1-4.

Respecto a la evidencia basada en la opinión, se llevó a cabo analizando encuestas de opinión realizadas a expertos consultores (categoría A) o a miembros activos de la ASA (categoría B).

Definición de vía aérea difícil

En el algoritmo actual se mantiene la definición de vía aérea difícil como aquella situación clínica en la que un anestesiólogo/a entrenado objetiva dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, la intubación traqueal o ambas.

La introducción generalizada de los dispositivos supraglóticos y la videolaringoscopia, ha hecho que se hayan incluido en la definición de dificultad de manejo de la vía aérea, los relativos a las dificultades que pueden presentarse con estos dispositivos:

  1. Dificultad para ventilar con mascarilla facial o dispositivos supraglóticos: no es posible para el anestesiólogo proporcionar una adecuada ventilación a causa de uno o más de los siguientes problemas: inadecuada adaptación o sellado del dispositivo, fuga excesiva de gas o una resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.
  2. Dificultad de colocación de los DSG, que requiere múltiples intentos, en presencia o no de patología traqueal.
  3. Dificultad para la laringoscopia: No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos mediante laringoscopia convencional.
  4. Dificultad de intubación: La intubación traqueal precisa de múltiples intentos, en presencia o no de patología traqueal.
  5. Intubación traqueal fallida: Imposibilidad de la misma tras múltiples intentos.

Puntos clave del algoritmo

Algoritmo manejo VA ASA 2O13

I. Evaluación de la vía aérea

    1.Historia clínica

Aunque no existe literatura suficiente para evaluar la eficacia de la realización de una historia médica dirigida o de la revisión de los registros médicos anteriores para identificar la presencia de una vía aérea difícil, esta valoración se considera de gran valor y actualmente se recomienda.

  • Estudios observacionales de pacientes no seleccionados refieren asociaciones entre varias características preoperatorias de los pacientes y la laringoscopia e intubación difícil (evidencia categoría B2-H).
  • Estudios observacionales informan de problemas de intubación difícil o extubación que pueden presentarse en pacientes con masas mediastínicas (evidencia categoría B3-H).
  • Informes de casos clínicos de laringoscopia e intubación difícil entre los pacientes con una variedad de anomalías adquiridas o congénitas, han permitido determinar el grado de evidencia (evidencia categoría B4-H).

Se recomienda que debe realizarse una historia de la vía aérea, siempre que sea factible, antes del inivio de la anestesia y/o manejo de vía aérea en todos los pacientes.

2.Examen físico

  • Estudios observacionales de pacientes no seleccionados refieren asociaciones entre ciertas características anatómicas (características físicas de cabeza y cuello) y la probabilidad de vía aérea difícil (evidencia categoría B2-H).

No hay suficiente evidencia publicada para evaluar el valor predictivo de realización de varios test (múltiples) para valorar la vía aérea frente a la realización de un solo test para la predicción de una vía aérea difícil.

Sin embargo, se recomienda que debe llevarse a cabo, siempre que sea factible, un examen físico de la vía aérea antes del inicio de la anestesia y/o manejo de las vía aérea en todos los pacientes.

Así mismo hay consenso en que deben realizarse varios tests para obtener la mejor  evaluación posible de la vía aérea.

3.Evaluación adicional

La historia previa de dificultad de manejo de la vía aérea  o el examen físico pueden indicarnos la necesidad de realizar un diagnóstico adicional en determinados pacientes, ya que no existe evidencia para realizarlo de rutina.

Se recomienda realizar una evaluación adicional en algunos pacientes en los que se sospecha una posible vía aérea difícil.

II. Preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil

Se considera que la preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil debe incluir:

1. Disponibilidad de una unidad portátil con el material necesario para el manejo de la vía aérea difícil.

2. Informar al paciente con una vía aérea difícil conocida o sospechada.

3. Solicitar la ayuda de un segundo anestesiólogo para proporcionar asistencia cuando se prevé o se ha detectado una vía aérea difícil.

4. Preoxigenación previa al inicio del proceso.

5. Administración de oxígeno suplementario durante todo el proceso de manejo de vía aérea difícil.

La literatura actual es insuficiente para evaluar los beneficios de la  disponibilidad de equipo de manejo de vía aérea difícil, informar al paciente de una vía aérea difícil conocida o sospechada, o solicitar ayuda y disponibilidad previa de una persona de soporte, si se sospecha la presencia de una vía aérea difícil.

Sin embargo, se recomienda disponer de al menos una unidad portátil de almacenamiento que contenga todo el material necesario para el manejo inmediato de una vía aérea difícil.

En relación a la oxigenación del paciente:

  • La preoxigenación con mascarilla facial mantiene  valores más altos de saturación de oxígeno en comparación con controles ventilando aire ambiente (evidencia categoría A3- B).
  • 3 minutos de preoxigenación  mantiene valores  más altos de saturación de oxígeno en comparación con 1 min. de preoxigenación (evidencia categoría A2-B).
  • Los resultados de los niveles de saturación de oxígeno después de preoxigenación son semejantes cuando se compara preoxigenación durante 3 minutos y la vía rápida preoxigenación de cuatro respiraciones máximas en 30 seg. (evidencia categoría A1-E).
  • La administración de oxígeno suplementario postextubación respecto a la no administración oxígeno suplementario logra una reducción de la frecuencia de desaturación arterial durante el transporte o en la Unidad de Reanimación (evidencia categoría A1- B).

Dado que  estos estudios anteriores no se realizaron exclusivamente en pacientes con vía aérea difícil, estas recomendaciones deben extenderse a todos los pacientes, debiéndose administrar a todos: preoxigenación, proporcionar oxigenación suplementaria durante todo el proceso y administrar oxígeno suplementario postextubación.

La administración de oxígeno suplementario incluye, pero no está limitada a: la entrega de oxígeno mediante una cánula nasal, o ventilación mediante mascarilla, o DSG; y el suministro de oxígeno mediante mascarilla o cánula nasal después de la extubación de la tráquea.

III. Estrategia para la intubación de la vía aérea difícil

Debe tenerse planificada una estrategia preinducción, que incluya no tan solo un plan  principal o inicial, sino también la consideración de diversas intervenciones establecidas de manera secuencial y progresiva, para facilitar siempre oxigenación e intentar realizar la intubación, si es necesaria, en caso de presentarse una vía aérea difícil.

Esta estrategia depende, en parte, de la cirugía prevista, la condición del paciente, y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

La estrategia recomendada para el manejo de la vía aérea difícil debe incluir:

1. Una evaluación de la probabilidad y el impacto clínico de los seis problemas básicos que pueden ocurrir  bien sea de forma aislada o combinados:

  • Dificultades con la cooperación del paciente o en la obtención del consentimiento informado.
  • Ventilación difícil con mascarilla facial.
  • Dificultad de colocación de DSG.
  • Laringoscopia difícil.
  • Dificultad de intubación.
  • Dificultad de acceso en una hipotética necesidad de vía aérea quirúrgica.

2. Consideración de cuatro opciones de básicas de manejo inicial de la vía aérea (valoración riesgo/beneficio clínico y de viabilidad) de:

  • Intubación despierto versus intubación después de la inducción de general anestesia.
  • Técnicas no invasivas frente a técnicas invasivas para la aproximación inicial a la intubación.
  • Videolaringoscopia como una primera aproximación a la intubación.
  • Preservación frente a abolición de la ventilación espontánea para la realización del procedimiento.

3. La identificación de un plan principal y planes secuenciales predeterminados progresivos de actuación en tres situaciones clínicas:

  • La intubación del paciente despierto
  • El paciente que puede ser adecuadamente ventilado, pero es difícil de intubar.
  • La situación que amenaza la vida en la que el paciente no puede ser ventilado ni intubado.

Ante un paciente con vía aérea difícil prevista, debe contemplarse siempre la realización de la intubación con el paciente despierto, bien mediante un abordaje invasivo (quirúrgico) o no invasivo, en función del caso, con la finalidad de aportar la máxima seguridad al paciente.

Aproximación a la intubación de una vía aérea difícil mediante técnicas no invasivas

Evidencia clínica de los diferentes dispositivos y técnicas:

1. Intubación del paciente despierto

  • Los estudios observacionales indican que la intubación con fibroscopio con el paciente despierto tiene un éxito del 88-100% en los pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3-B).
  • Los casos clínicos que utilizan otros métodos para la intubación (intubación traqueal a ciegas, intubación a través de dispositivos supraglóticos) también refieren intubación con éxito en los pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B4- B).

2. Laringoscopia videoasistida

  • Estudios randomizados que comparan la intubación realizada mediante videolaringoscopia y la laringoscopia directa en pacientes con previsión de vía aérea difícil, indican  una mejora de la visión laríngea, una mayor frecuencia de éxito intubaciones, y una mayor frecuencia de las intubaciones al primer intento con videolaringoscopia (evidencia categoría A1-B).
  • Estos mismos estudios no han encontrado diferencias en el tiempo de intubación, o en relación a la incidencia de aparición de complicaciones como: traumatismo de la vía aérea, labios, trauma dental u odinofagia (evidencia categoría A1-E).
  • Estudios observacionales objetivan que la realización de intubación traqueal mediante viodelaringoscopio frente a  intubación convencional con laringoscopio de Macintosh, demostró que no hubo diferencias significativas en el grado de desviación columna cervical (evidencia categoría A3-E)
  • Estudios observacionales y de casos clínicos indican que la lesión de vía aérea puede ocurrir durante la intubación con videolaringoscopio (evidencia categoría B3/B4-H).

3. Utilización de guías o estiletes para la intubación o intercambiadores de tubo

  • Estudios observacionales refieren intubación exitosa del 78-100% en pacientes con vía aérea difícil cuando se utilizan guías de intubación  (evidencia categoría B3-B)
  • Aparición de complicaciones derivadas de la  intubación utilizando guías incluyen sangrado leve, dolor de garganta y mucosas (evidencia categoría B3-H).

4. Ventilación mediante dispositivos supraglóticos (DSG)

Los estudios randomizados y metanálisis que comparan ventilación mediante DSG respecto a ventilación con mascarilla facial sólo se han realizado en pacientes sin dificultad de manejo de la vía aérea, por lo que no pueden inferirse los resultados para pacientes con vía aérea difícil.

  • Casos clínicos aislados indican que el uso de DSG pueden mantener o restablecer la ventilación en pacientes adultos con vía aérea difícil (evidencia categoría B4- B).
  • Estudios observacionales indican que en pacientes pediátricos con vía aérea difícil, la utilización de DSG pediátricos origina desaturación (SpO2 <90%) con una frecuencia de 0-6% (evidencia categoría B3-H).
  • Un estudio observacional informa que los DSG pueden proporcionar ventilación de rescate exitosa en el 94,1% de los pacientes que no pueden ser ventilados mediante mascarilla facial o no pueden ser intubados (evidencia categoría B3- B).
  • Pueden presentarse complicaciones con DSG utilizados en pacientes de vía aérea difícil, que incluyen broncoespasmo, dificultad para tragar, respiratorio obstrucción, lesión del nervio laríngeo, edema, e hipogloso parálisis del nervio (evidencia categoría B4-H)

5. Intubación mediante dispositivos supraglóticos

Los estudios randomizados y metanálisis que comparan intubación a través de DSG frente a intubación mediante laringoscopia convencional sólo se han realizado en pacientes sin dificultad de manejo de la vía aérea, por lo que no pueden inferirse los resultados para pacientes con vía aérea difícil.

  • Estudios observacionales evidencian intubación exitosa en 71.4-100% de los pacientes con vía aérea difícil cuando se realiza intubación traqueal a través de un DSG (evidencia categoría B3- B)
  • La comparación de la intubación a través de un DSG o mediante fibroscopio  refieren una mayor frecuencia de éxito al primer intento de intubación en pacientes con vía aérea difícil prevista o simulada (evidencia categoría A2- B).
  • Las complicaciones de intubación a través de un DSG incluyen dolor de garganta, ronquera, y edema faríngeo (evidencia categoría B3-H).

6. Disponibilidad de palas de laringoscopia de diferentes diseño y tamaño

  • Los estudios observacionales indican que el uso de palas de laringoscopia de diseño alternativo puede mejorar visualización glótica y facilitar la intubación con éxito en pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3- B).

7. Intubación bajo visión directa mediante fibrobroncoscopio

  • Estudios observacionales informan de intubación exitosa mediante fibrobroncoscopio en un 87-100% de pacientes con vía aérea difícil (evidencia categoría B3- B).

8. Disponibilidad de estiletes luminosos

  • Estudios observacionales refieren intubación con éxito en un 96.8-100% de pacientes con vía aérea difícil al utilizar estiletes luminosos (evidencia categoría B3- B).

Confirmación de la intubación traqueal

  • Estudios observacionales muestran que la capnografía confirma la intubación traqueal en 88.5-100% de los pacientes con vía aérea difícil (Categoría B3-B)
  • IV. Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil

La literatura no ofrece una base suficiente para evaluar los beneficios de una estrategia para la extubación de pacientes con vía aérea difícil. Sin embargo, el algoritmo actual contempla que una estrategia de la extubación se considera que es una extensión lógica de la estrategia considerada para la intubación de un paciente con vía aérea difícil y por tanto debe estar planificada.

Esta estrategia dependerá, en parte, en la cirugía, la condición del paciente, y las habilidades y preferencias del anestesiólogo.

Se recomienda tener una estrategia de la extubación que debe incluir:

  • Valoración de las ventajas de la extubación despierto versus extubación antes de la recuperación de la conciencia.
  • Los factores clínicos generales que pueden producir un efecto adverso sobre la ventilación después de que el paciente ha sido extubado.
  • Un plan de manejo de la vía aérea que pueda ser implementado si el paciente no es capaz de mantener una ventilación adecuada después de la extubación.
  • Consideración del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como una guía para reintubación inmediata.
  • Las guías o intercambiadores deben incluir una luz que se pueda utilizar para proporcionar medios temporales de oxigenación y de ventilación.
  • Debe disponerse de dispositivos que se puedan utilizar para la ventilación y la intubación  a través de dispositivo supraglótico.
    • Una descripción de las dificultades que se encontraron en el manejo de la vía aérea.
    • La descripción debe distinguir entre dificultades encontradas en la ventilación con mascarilla facial o con DSG y las dificultades en la intubación traqueal.
    • Una descripción completa del manejo de la vía aérea y de las diversas técnicas que se utilizaron.
    • La descripción debe indicar el papel beneficioso o perjudicial de cada una de las técnicas y dispositivos utilizados en el manejo de la vía aérea difícil.
  • V. Seguimiento del paciente con vía aérea difícil

    La literatura es insuficiente para evaluar los beneficios del seguimiento y atención a los pacientes vía aérea difícil.

    Sin embargo, se considera que el anestesiólogo/a debe documentar la presencia y naturaleza de la dificultad de manejo de la vía aérea en la historia clínica. La intención de esta documentación es orientar y facilitar la prestación de la atención en el futuro.

    Aspectos de la documentación que pueden ser útiles incluyen:

    El anestesiólogo debe informar al paciente (o persona responsable) de la dificultad de manejo de la vía aérea que ha encontrado.

    La información transmitida puede incluir, pero no se limita a: la presencia de vía aérea difícil, las razones aparentes de dificultad, cómo se llevó a cabo la intubación, y las implicaciones que todo esto puede tener en el futuro.

    Aquí os dejamos un link al artículo publicado en Anesthesiology :Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2013; 118(29): 251-270)