PREOXIGENACIÓN

La preoxigenación consiste en la administración de oxígeno al 100% antes de la inducción anestésica. Esta maniobra pretende aumentar la reserva intrapulmonar de oxígeno sustituyendo el nitrógeno (Desnitrogenación) de la capacidad residual funcional (CRF) por oxigéno, lo cual permitirá el máximo tiempo de apnea con la menor desaturación.  En el adulto sano, garantiza una oxigenación suficiente durante los primeros 6-10 minutos de apnea postinducción.

Se alcanza una preoxigenación máxima, cuando los compartimentos alveolar, arterial, tisular y venoso están completamente saturados de oxígeno.

La preoxigenación aunque se debe realizar de rutina, está particularmente indicada en caso de:

  • Vía aérea difícil (VAD) anticipada: predicción o antecedentes de dificultad de ventilación y/o intubación.
  • Situaciones en que la ventilación con presión positiva previa intubación pueda ser peligrosa: estómago lleno.
  • Pacientes con disminución de la CRF, en los que la desaturación es más rápida: niños, ancianos, embarazados, obesos.
  • Situaciones con consumo de O2 aumentado: primera infancia, embarazo a término, hipertermia.
  • Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital: sufrimiento fetal, cardiopatia isquémica, hipertensión intracraneal, anemia.

La reserva de O2 de un adulto sano es alrededor de 1500 a 2000 ml, de los cuales 400-500 ml se distribuyen en el pulmón (CRF), 800-1200 en la sangre y 300 ml mas en los tejidos. El consumo de oxígeno durante la apnea se mantiene alrededor de 200-250 ml.min-1.

La preoxigenación permite saturar la CRF hasta cerca del 90% de O2 por sustitución del N2 que contiene  y requiere de 2 a 7 minutos dependiendo del método empleado, la de la sangre de 20 a 30 min y la de los tejidos de 5 horas. Cuando administramos O2 al 100% a un paciente con una CRF de 3000 ml, la cantidad de O2 almacenada en el pulmón pasa de 500 a 2500 ml. La Hb se satura completamente y se disuelve en plasma una fracción adicional de O2, lo que permite un tiempo teórico de apnea sin hipoxia de 6 a 10 min.

La eficacia de la preoxigenación se valora según la cantidad de O2 que se almacena en los pulmones, por la calidad de la oxigenación de la sangre arterial y sobre todo por la duración de la oxigenación durante la apnea.

La oxigenación pulmonar se aprecia por la concentración de O2 en los pulmones (Fracción espirada de oxígeno:FETO2), que se determina con analizadores de respuesta rápida. La oxigenación pulmonar óptima se admite con una FETO2 mayor o igual a 0,9

La calidad de la oxigenación sanguínea se valora según la PaO2, la SaO2 y la SpO2.

METODOS de PREOXIGENACION

Si antes de la apnea se ventila con O2 al 100% el tiempo suficiente para la denitrogenación, la PAO2 puede ser del orden de 660 mmHg [PAO2 = ( FiO2 x PB) - (PCO2 /CR) = 713 - 40/0,8], y el contenido pulmonar (volumen alveolar -VA) de O2 de 2500 ml (CRF) lo que permitiría un tiempo de apnea de casi 10 min si consideramos solo el consumo de O2 antes del descenso de la SaO2 a niveles críticos.

En la actualidad se han comparado diferentes técnicas de PO que consiguen eficazmente la denitrogenación:

  1. Ventilación a volumen tidal (VT) durante 3 min a través de mascarilla facial bien sellada, administrando un flujo de O2 al 100% de 5 l.min-1 utilizando un circuito Mapleson D.

  2. Ventilando 1 a 8 veces a capacidad vital (CV) en 1 min, a través de mascarilla facial bien sellada, administrando un flujo de O2 al 100% de 10 l.min-1 utilizando circuito de Mapleson D.

  3. Ventilando a VT durante 2 min a través del Sistema Nasoral.

El uso de oxígeno al 100% durante la inducción anestésica, se ha demostrado que causa un mayor número de atelectasias y de shunt intrapulmonar, comparado con la administración de oxígeno al 60 o al 80%. Pero al mismo tiempo, una FiO2 del 60 al 80% reduce el tiempo de tolerancia a la apnea. Por lo tanto, en pacientes con factores de riesgo para una desaturación rápida, probablemente esté justificado el mantener un flujo de oxígeno al 100% para asegurar una máxima reserva de oxígeno, aunque la posibilidad de aparición de atelectasias sea mayor. La administración de O2 al 60% no estaría justificado en ningún caso, ya que comparado con el uso de O2 al 80%, presenta una incidencia de atelectasias similar pero con un tiempo de tolerancia a la apnea sensiblemente más corto.

Con todos los métodos se ha observado una saturación de Hb medida por pulsioximetría (SpO2) igual o superior al 95% durante un tiempo mínimo de apnea de 4 min, en pacientes sin patología respiratoria ni sobrepeso.

El sistema NasOral fue descrito en 1992 por Zander y Merzlufft,está constituido por:

  1. Parte Oral: destinada a la espiración y/o a la salida de CO2, N2 y del exceso de O2, con una pieza bucal blanda que incorpora una válvula unidireccional y línea de espirometría.
  2. Parte Nasal: destinada a la inspiración de O2, a través de una mascarilla nasal elástica con válvula unidireccional y arnés de fijación, unida a un tubo corrugado conectado a bolsa reservorio de 3,5 l. de capacidad, con alargadera y conector para la fuente de O2.

Sistema NasOral: A:mordedor bucal con línea de espirometría; B: Pieza nasal; b: arnés de fijación para pieza nasal; C:bolsa reservorio de 3'5l; c:linea de conexión de oxígeno

Modo de Funcionamiento: Se ajusta el conector universal del Sistema a la fuente de O2, con un flujo no inferior al volumen minuto del paciente entre 8 y 10 l/min), y esperamos al llenado de la bolsa reservorio. Se instruye al paciente en la forma de respiración (inspiración nasal y espiración oral), y una vez colocado en decúbito supino con la cabeza en posición neutra, se introduce la pieza bucal conectando en su caso la línea de gases espiratorios. Se coloca la mascarilla nasal ajustándola con las bandas de fijación.  Tras inducir la anestesia, se retira la pieza bucal cuando el paciente queda en apnea y se mantien la pieza nasal y el flujo de oxígeno, ya que no impide la laringoscopia y favorece la oxigenación apneica.

DRES. RAMÓN LOPEZ VICENTE Y OSCAR VALENCIA
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
MADRID.