SUPREME

INTRODUCCIÓN

La mascarilla laríngea Supreme fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y puesta en el mercado en el año 2007. Aúna las características de las mascarillas laríngeas Fastrach, Proseal y Unique, con material desechable, y soluciona las desventajas de cada una de éstas por separado.

Mascarilla laríngea Supreme

CARACTERÍSTICAS

- Es desechable y está construida en PVC (todos los componentes están libres de látex).

- Proporciona acceso a los tractos respiratorio y digestivo.

- Tamaños: 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4 y 5.

- Posee un mango de introducción semi-rígido con una curvatura similar a la LMA Fastrach, pero es elíptico lo que le confiere mayor estabilidad en orofaringe.

- Incorpora un protector de mordida que reduce la posibilidad de daños y obstrucciones del tubo por mordedura del paciente, y una lengüeta dorsal rectangular en su extremo proximal para facilitar su fijación y manipulación.

- Tiene un tubo de drenaje independiente situado dentro del mango ventilatorio, desde cuyo extremo proximal emerge en la cara dorsal en ángulo agudo y con un trayecto corto de 3 cm. Dentro del mango, circula por la línea media y en el cuff está adherido en su cara dorsal e interna. Su extremo distal ha sido reforzado para evitar el doblez que puede ocurrir durante la inserción. El tubo de drenaje puede usarse para introducir en el estómago una sonda gástrica bien lubricada, que ofrece fácil acceso para vaciar el contenido del estómago. Acepta sondas hasta 14 French (para las mascarillas del número 3 y 4) y 16 French (para la número 5).

Componentes de la LMA Supreme

En comparación con otras mascarillas, el cuff incorpora cuatro cambios:

-         Mayor volumen, que permite un inflado máximo de 30, 45 y 60 ml en las mascarillas número 3, 4 y 5 respectivamente.

-         Ausencia de cuff dorsal.

-         Reforzamiento del cuff en su tercio distal y un doble cuff interno con fijación al tubo de drenaje, con un discreto ensanchamiento del extremo distal.

-         Dos pares de pequeñas aletas que se originan en el borde interno del cuff y del tubo de drenaje, que tienen como  finalidad impedir la migración de la epiglotis.

EFECTOS ADVERSOS

Actualmente no existen datos que documenten ningún efecto adverso con la mascarilla laríngea Supreme. Hasta que estos datos estén disponibles, se asume que la mascarilla laríngea Supreme produce una incidencia y rango de eventos adversos similares a los experimentados con la mascarilla laríngea Proseal.

-         La revisión de la bibliografía muestra que la incidencia de la aspiración con la vía aérea LMA es baja (0,012%); con la selección indebida del paciente y la profundidad inadecuada de la anestesia como causa principal.1

-         Se ha observado que la mascarilla laríngea Proseal ofrece cierta protección contra la aspiración del contenido gástrico y, como el diseño de la mascarilla laríngea Supreme es en general similar al de Proseal pero con la inclusión de un mecanismo de sellado esofágico perfeccionado, se espera que Supreme ofrezca una protección como mínimo igual.

-         La incidencia de irritaciones de garganta después del uso de la vía aérea LMA está en torno al 13% y normalmente es leve y de poca duración.2

-         Los eventos neurovasculares infrecuentes descritos a raíz del uso de la vía aérea LMA incluyen casos de lesión del nervio hipogloso, insensibilidad en la lengua producida por lesión del nervio lingual, cianosis de la lengua, macroglosia, lesión recurrente del nervio laríngeo y parálisis de las cuerdas vocales.

-         Aunque no se ha demostrado para casos individuales, la mala colocación y/o la presión excesiva en el manguito es susceptible, en términos anatómicos, de provocar la compresión de los nervios y/o vasos sanguíneos. La mala colocación del manguito suele deberse a una técnica de inserción incorrecta, una profundidad anestésica inadecuada, la presión excesiva del manguito a causa del sobreinflado del mismo después de la inserción, la selección del tamaño indebido o la difusión de óxido nitroso en los manguitos de silicona. Los efectos de un manguito mal colocado e inflado en exceso se harán evidentes después de una cirugía prolongada. La duración de la cirugía no supone un problema con una vía aérea LMA correctamente insertada e inflada, siempre que se mantenga la presión del manguito en el nivel recomendado de 60 cm de  H2O.

SELECCIÓN DEL TAMAÑO

Para adultos normales, se puede usar un dispositivo de tamaño 4 como primera opción. En caso de duda, puede hacerse una estimación aproximada del tamaño adecuado colocando cada dispositivo contra el rostro del paciente como muestra la figura .

Método de determinación del tamaño de la LMA Supreme

Después de insertar el dispositivo, fijarlo en su lugar  e inflarlo hasta la presión recomendada, debe haber un espacio mínimo de 1 cm entre la lengüeta de fijación y el labio superior del paciente. Si la lengüeta aprieta el labio o se encuentra muy cerca del mismo, esto indica que el dispositivo es demasiado pequeño para el paciente y deberá usarse en su lugar un tamaño superior para evitar el riesgo de sellado deficiente del esófago y posible trauma por presión en el labio. Si la lengüeta de fijación está a más de 2,5 cm del labio superior, puede ser recomendable usar un dispositivo de un tamaño inferior. La decisión de utilizar un dispositivo más pequeño dependerá de la calidad de la vía aérea, la estabilidad del dispositivo y la presión de sellado obtenida.

TÉCNICA DE INSERCIÓN

La técnica de inserción es similar a la ML Fastrach.

Según la recomendación del fabricante, los pasos a realizar son los siguientes:

  1. -         Desinflar completamente la mascarilla.
  2. -         Lubricar la superficie posterior de la mascarilla y el tubo de la vía aérea justo antes de la inserción.
  3. -         Colocarse detrás o a un lado de la cabeza del paciente.
  4. -         Colocar la cabeza en posición neutra o ligeramente de olfateo (extensión de la cabeza + flexión del cuello).
  5. -         Sujetar el dispositivo en forma de punta de  lápiz.
  6. -         Presionar la punta distal contra el plano interno de las encías o los dientes superiores.
  7. -         Avanzar hacia dentro con una trayectoria ligeramente diagonal (separando la punta de la línea media).
  8. -         Continuar avanzando hacia dentro girando la mano con un movimiento circular para que el dispositivo siga la curvatura detrás de la lengua.
  9. -         Debe sentirse resistencia cuando el extremo distal del dispositivo llegue al esfínter esofágico superior. El dispositivo ya estará completamente insertado.

FIJACIÓN

Sujetar la ML al rostro del paciente mediante cinta adhesiva del siguiente modo:

-         Usar un trozo de cinta adhesiva de 30-40 cm de largo y sujetarlo en horizontal por ambos extremos.

-         Colocar la cinta adhesiva transversalmente sobre la lengüeta de fijación y seguir presionando hacia debajo de forma que los extremos de la cita se adhieran a ambas mejillas del paciente y que la cinta presione ligeramente el dispositivo hacia dentro.

-         No girar la cinta alrededor del extremo proximal del dispositivo.

-         No usar una vía aérea Guedel; el dispositivo ya dispone de un bloque mordedor integrado.

Método correcto fijación ML supreme

INFLADO

La presión recomendada en el manguito no debe exceder nunca los 60 cm H2O.3, 4 Si no se dispone de un manómetro, se deberá inflar solo con bastante aire para obtener un sellado suficiente para permitir la ventilación sin fugas.

POSICIÓN CORRECTA

La colocación correcta debe producir un sellado sin fugas contra la glotis con la punta de la mascarilla en el esfínter esofágico superior. El bloque mordedor integrado debe situarse entre los dientes.

Para comprobar la correcta colocación de la mascarilla se puede colocar un pequeño bolo (1-2 ml) de lubricante viscoso soluble en agua en el extremo del tubo de drenaje. En una mascarilla bien colocada, debe producirse un ligero movimiento meniscal hacia arriba/abajo del lubricante después de la aplicación de una ligera  presión en la hendidura supraesternal. Esto indica que el extremo distal del tubo de drenaje está correctamente situado de forma que selle alrededor del esfínter esofágico superior (la prueba de la hendidura supraesternal). También puede verse un movimiento similar cuando se aplica una suave presión positiva con la mano a la vía de aire a través del dispositivo.

DRENAJE GÁSTRICO

Puede introducirse una sonda gástrica a través del tubo de drenaje en el estómago. Debe estar bien lubricada e introducirse despacio y con cuidado. No debe realizarse succión antes de que la sonda haya llegado al estómago. No debe aplicarse succión directamente al extremo del tubo de drenaje, ya que podría hacer que el tubo de drenaje colapsara, lo que teóricamente podría causar lesiones en el esfínter esofágico superior.

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Durante la ventilación con presión positiva, el volumen tidal no debe exceder de 8 ml/kg y la presión inspiratoria máxima debe mantenerse por debajo de la presión máxima de sellado de la vía aérea.

Si se producen fugas durante la ventilación con presión positiva, pueden deberse a una anestesia ligera que provoque un cierto grado de cierre de la glotis, a una reducción severa de la función pulmonar relacionada con el procedimiento o con factores del paciente o al desplazamiento o la migración del manguito producida por el giro de la cabeza o la tracción de una mascarilla fijada incorrectamente.

RETIRADA

Desinflar por completo el manguito y retirar simultáneamente el dispositivo solo cuando el paciente puede abrir la boca a voluntad. Si se desinfla por completo el manguito antes de la recuperación efectiva de los reflejos de deglución y tusígeno, las secreciones en la faringe superior podrían entrar en la laringe y provocar tos o espasmo laríngeo.

EXPERIENCIA CLÍNICA

Resultados específicos:

Se han realizado 7 estudios prospectivos, controlados, en pacientes sometidos a anestesia general y utilizando la mascarilla laríngea Supreme.3, 5, 6-10

-        La tasa de éxito de inserción global es del 99,8%.

-         La tasa de éxito de inserción al primer intento es de 86-100%.

-         La presión de sello glótico varió entre 23-39 cm H2O.5, 6, 7, 9

-         La tasa de complicaciones fue baja, incluyendo dolor de garganta, vómitos, dolor al tragar y trauma de la vía aérea superior. Restos de sangre fueron reportados en dos estudios, y son infrecuentes (7%).7-10

Comparación entre Supreme y Proseal en vía aérea normal en cirugía electiva:

Extrapolando los datos de 6 estudios que comparan la Supreme con la Proseal:11-15

-         La tasa de éxito es similar entre las dos mascarillas. La tasa de éxito de inserción general en ambas fue del 100%. La tasa de éxito de inserción al primer intento fue similar fluctuando entre 90-98% en Supreme y 83-97% en Proseal.

-         El tiempo final de inserción se definió de forma diferente en los estudios (finalización de la colocación de la mascarilla, obtención de una ventilación efectiva, conexión al circuito de anestesia y obtención de adecuada capnografía). A pesar de estas sutiles diferencias, los tiempos de inserción fueron similares entre Supreme y Proseal en todos los estudios.

-         Con respecto a la presión en el sello glótico, en tres estudios la presión con Proseal fue significativamente superior a Supreme,12-15 y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los otros tres.11, 4, 14

-         Tampoco  se han encontrado diferencias en la morbilidad o sintomatología postoperatoria de faringe y laringe, ni en la respuesta hemodinámica durante la inserción.

-         Cuando se evalúa su adecuado posicionamiento con fibrobroncoscopia, nuevamente son comparables ambas mascarillas laríngeas.23

-         El paso de una sonda gástrica es más fácil y algo superior en la Supreme.

Comparación entre Supreme e I-gel en cirugía electiva:

Analizando tres estudios; dos en vía aérea normal y uno en vía aérea difícil, se concluye:16-18

-         La tasa de éxito de inserción al primer intento y global fue superior pero no estadísticamente significativa en Supreme. Las tasas de éxito de inserción al primer intento fueron de 93-98% con Supreme y 85-96% con i-gel, y globalmente de 94-100% con Supreme y 93-100% con i-gel.

-         El tiempo de inserción se definió de forma diferente en cada estudio. En un estudio el tiempo de inserción fue más rápido con Supreme,16 pero estadísticamente no significativo en los otros dos.

-         En un estudio, la presión de sellado glótico fue superior en Supreme,17 pero estadísticamente no significativa en los otros dos.

-         Las complicaciones fueron infrecuentes con ambos dispositivos.

Comparación entre Supreme y mascarilla facial:

Se compara la ventilación entre ambas en pacientes obesos con predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial:19

-         La ventilación fue exitosa en 27/31 (87%) utilizando mascarilla facial, y en 31/31 (100%) utilizando Supreme.

-         El tiempo de inserción hasta la obtención de capnografía, fue significativamente más prolongado en la mascarilla facial respecto a la Supreme.

Comparación de Supreme y tubo endotraqueal (20):

-         El tiempo de inserción hasta obtener una adecuada ventilación no fue estadísticamente significativo.

-         La presión de sellado glótico fue > 30 cm H2O en el 95% de los casos con Supreme y del 100% con el tubo endotraqueal.

-         El disconfort postoperatorio, como ronquera, disfagia y dolor de garganta fue significativamente mayor en el grupo del tubo endotraqueal.

Comparación de Supreme con Mascarilla laríngea Clásica(21):

-         El éxito de inserción al primer intento fue superior con Supreme (88%) respecto a la clásica (77%) y la tasa global de éxito de inserción fue de 97% con Supreme y 89% con la clásica (estadísticamente no significativo).

-         El tiempo de inserción fue significativamente más rápido con Supreme.

-         La presión del sello glótico fue superior en Supreme.

-         No se encontraron diferencias en efectos adversos.

Conclusiones:

- Por consiguiente, la mascarilla laríngea Supreme se muestra comparable a la Proseal en términos de éxito de inserción, tiempo de inserción y escaso número de complicaciones. Sin embargo, en tres estudios, la presión de sello glótico fue significativamente superior en Proseal.

- En relación a la I-gel, la Supreme es comparable en cuanto a éxito de inserción y complicaciones, pero algunos estudios muestran un menor tiempo de inserción y una mayor presión de sello glótico con Supreme.

- No existen datos suficientes para formular conclusiones cuando se compara la Supreme con la mascarilla facial, el tubo endotraqueal y la mascarilla laríngea clásica.

- Al estar construida en material de PVC, la mascarilla laríngea Supreme es muy poco permeable a N2O, por lo que no se produce un aumento significativo de la presión del cuff en el transcurso de la cirugía.

- Se ha utilizado LMA Supreme en varios tipos de cirugía, especialmente colecistectomía laparoscópica, cirugía ginecológica laparoscópica, de partes blandas y traumatológica.

- En la práctica, las indicaciones son similares a la LMA Proseal con excepción de pacientes en posición prona o con hiperextensión y rotación de cuello, ya que el mango es semi-rígido y no permite este tipo de posiciones.

- Al igual que la Proseal, permite aislar la vía respiratoria de la digestiva, siempre y cuando esté bien colocada. El fabricante no recomienda su utilización en pacientes con “estómago lleno”.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Su utilización en pacientes con vía aérea difícil parece ser prometedora, dada sus características y la experiencia preliminar comunicada.22

Debido a su forma y mango semi-rígido, el éxito al primer intento es alto, cercano al 95%, y con una probable corta curva de aprendizaje. De hecho, en un estudio donde participaron estudiantes de medicina,23 se encontró una alta tasa de eficacia en ventilación de obesos mórbidos con predictores de ventilación difícil.

Esta mascarilla también ha sido útil en rescate extrahospitalario,24, 25 o en ventilación durante un paro cardiorrespiratorio.26

En otro estudio, efectuado en pacientes con inmovilidad cervical simulada, Supreme mostró su eficacia con una tasa de éxito de 93% al primer intento y un sello glótico promedio de 26 cm de H2O.27

Debido al limitado número de casos publicados de uso de Supreme en vía aérea difícil, no hay suficiente información para determinar su eficacia.

Uso como método de intubación:

En casos de pacientes no ventilable – no intubable, un dispositivo supraglótico como la mascarilla laríngea clásica o la Supreme pueden ser usados de forma temporal para ventilar al paciente y pueden servir como medio de intubación.28, 29

Esta mascarilla no está recomendada, de forma general, como medio de intubación, debido a que su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico o menor a 3,7 mm de diámetro.

Si se quiere intubar al paciente, las alternativas son utilizar un catéter de intubación Aintree30-32 (Cook), avanzar una bougie paralelo al fibrobroncoscopio,33, 34 usar un set de intercambio de tubo Arnd (Cook)35, o un tubo endotraqueal pequeño.36

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Brimacombe JR, Laryngeal Mask Anaesthesia. Principles and Practice, Saunders 2004.
  2. Van Zundert A, Brimacombe J. The LMA Supreme – a pilot study. Anaesthesia 2008;63: 209-10.
  3. Cook TM, Gatward JJ, Handel J, et al. Evaluation of the LMA Supreme TM in 100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-62.
  4. Hosten T, Gurkan Y, Ozdamar D, Tekin M, Toker K, Solak M. A new supraglottic airway device: LMA-SupremeTM, comparison with LMA-ProsealTM. Acta Anaethesiol Scand 2009; 53: 852-7.
  5. Timmermann A, Cremer S, Eich C, et al. Prospective clinical and fiberoptic evaluation of the Supreme Laryngeal Mask AirwayTM. Anesthesiology 2009; 110: 262-5.
  6. Van Zundert A, Brimacombe J. The LMA-SupremeTM – a pilot study. Anaesthesia 2008; 63: 202-13.
  7. Lopez AM, Valero R, Brimacombe J. Insertion and use of the LMA SupremeTM in the prone position. Anaesthesia 2010; 65: 154-7.
  8. Sharma V, Verghese C, McKenna PJ. Prospective audit on the use of the LMA-SupremeTM for airway management of adult patients undergoing elective orthopaedic surgery in prone position. Br J Anaesth 2010; 105: 228-32.
  9. Howes BW, Wharton NM, Gibbison B, Cook TM. LMA Supreme TM insertion by novices in manikins and patients. Anaesthesia 2010; 65: 343-7.
  10. Tan BH, Chen EG, Liu EH. An evaluation of the laryngeal mask airway supreme’ in 100 patients. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 550-4.
  11. Verghese C, Ramaswamy B. LMA Supreme: A new single-use LMA with gastric access: A report on its clinical efficacy. Br J Anaesth 2008; 101: 405-10.
  12. Eschertzhuber S, Brimacombe J, Hohlrieder M, Keller C. The Laryngeal Mask Airway SupremeTM – a single use laryngeal mask airway with an oesophageal vent. A randomised, cross-over study with the Laryngeal Mask Airway ProSealTM in paralysed, anaesthetised patients. Anaesthesia 2009; 64: 79-83.
  13. Seet E, Rajeev S, Firoz T, et al. Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway ProsealTM: a randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 602-7.
  14. Tham HM, Tan SM, Woon KL, Zhao YD. A comparison of the Supreme laryngeal mask airway with the Proseal laryngeal mask airway in anesthetized paralyzed adult patients: a randomized crossover study. Can J Anesth 2010; 57: 672-8.
  15. Lee AK, Tey JB, Lim Y, Sia AT. Comparison of the single-use LMA supreme with the reusable ProSeal LMA for anaesthesia in gynaecological laparoscopic surgery. Anaesth Intensive Care 2009; 37: 815-9.
  16. Theiler LG, Kleine-Brueggeney M, Kaiser D, et al. Crossover comparison of the Laryngeal Mask SupremeTM and the i-gelTM in simulated difficult airway scenario in anesthetized patients. Anesthesiology 2009; 111: 55-62.
  17. Chew EE, Hashim NH, Wang CY. Randomised comparison of the LMA Supreme with the I-Gel in spontaneously breathing anaesthetised adult patients. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 1018-22.
  18. Teoh WH, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT. Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecological laparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia 2010; 65: 1173-9.
  19. Abdi W, Dhonneur G, Amathieu R, et al. LMA SupremeTM versus facemask ventilation performed by novices: a comparative study in morbidly obese patients showing difficult ventilation predictors. Obes Surg 2009; 19: 1624-30.
  20. Abdi W, Amathieu R, Adhoum A, et al. Sparing the larynx during gynecological laparoscopy: a randomized trial comparing the LMA SupremeTM and the ETT. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 141-6.
  21. Ali A, Canturk S, Turkmen A, Turgut N, Altan A. Comparison of the laryngeal mask airway SupremeTM and laryngeal mask airway ClassicTM in adults. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 1010-4.
  22. Ferson DZ, Chi L, Zambare S, Brown D. The Effectivness of the LMA Supreme in Patients with Normal and Diffi cult-to-Manage Airways. Anesthesiology 2007; 107:A592.
  23. Abdi W, d’Honneur G, Amathieu R, et al. LMA Supreme Versus Facemask Ventilation Performed by Novices: A Comparative Study in Morbidly Obese Patients Showing Diffi cult Ventilation Predictors. Obes Surg 2009. In Press. 13. Pearson D, Young P. Use of the LMA-Supreme for airway rescue. Anesthesiology 2008; 109: 356-7.
  24. Pearson D, Young P. Use of the LMA-Supreme for airway rescue. Anesthesiology 2008; 109: 356-7.
  25. Truhlar A, Ferson DZ. Use of the Laryngeal Mask Airway Supreme in pre-hospital difficult airway management. Resuscitation 2008; 78: 107-8.
  26. Murdoch H, Cook TM. Effective ventilation during CPR via an LMA-Supreme. Anaesthesia 2008; 63: 326.
  27. Theiler L, Kleine-Brueggeney M, Kaiser D et al. Crossover comparison of the laryngeal mask supreme and the I-gel in simulated diffi cult airway scenario in anesthetized patients. Anesthesiology 2009; 111: 55-62.
  28. Blair EJ, Mihai R, Cook TM. Tracheal intubation via the Classic TM and ProsealTM laryngeal mask airways: a manikin study using the Aintree Intubating Catheter. Anaesthesia 2007; 62: 385-7.
  29. Allison A, McCrory J. Tracheal placement of a gum elastic bougie using the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1990; 45: 419-20.
  30. Mathes AM, Wrobel M, Reus E, et al. Fiberoptic guided intubation via the Laryngeal Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2008; 20: 322-3.
  31. Greenland KB, Tan H, Edwards M. Intubation via a laryngeal mask airway with an Aintree catheter – not all laryngeal masks are the same. Anaesthesia 2007; 62: 966-7.
  32. Joffe AM, Liew EC. Intubation through the LMA-SupremeTM: a pilot study of two techniques in a manikin. Anaesth Intensive Care 2010; 38: 33-8.
  33. Micaglio M, Ori C, Parotto M, Feltracco P. Three different approaches to fibreoptic guided intubation via the Laryngeal Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2009; 21: 153-4.
  34. Mathes AM, Wrobel M, Reus E, Rensing H, Grundmann U. Fiberoptic-guided intubation via the Laryngeal Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2008; 20: 322-3.
  35. Matioc A. Use of Arndt airway exchanger catheter set with the laryngeal mask airway Supreme. J Clin Anesth 2009; 21: 152-3.
  36. Carron M, Freo U, Ori C. Bronchoscope-guided intubation through a Laryngeal Mask Airway Supreme in a patient with a difficult-to-manage airway. J Anesth 2009; 23: 613-5.

Abraham Grande Fernández

Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Hospital Universitario 12 de Octubre.