PREDICCIÓN

La predicción de dificultad constituye el primer paso y la base para el resto de técnicas a seguir en el manejo de la vía aérea de un paciente.

El manejo de la vía aérea es el factor más importante de morbi-mortalidad relacionada con la anestesia, y un porcentaje importante de muertes o daños neurológicos permanentes atribuibles a esta, se originan por la imposibilidad de oxigenar al paciente, bien por imposibilidad en la intubación, en la ventilación, o en ambas, en el escenario crítico “NO INTUBAR-NO VENTILAR” (CICV).

La incidencia actual de intubación difícil se considera que ronda el 0’5-2% de la población, siendo mayor en obstetricia 3-7% y cirugía de cabeza y cuello (ORL Y Maxilofacial) 10-20%. La situación CICV es mucho menos frecuente con una incidencia del 0’01-2/10.000 pacientes. Más del 50% de los episodios de aspiración derivan de problemas  relacionados con el manejo de la vía aérea.

Las principales dimensiones que nos encontramos en Vía Aérea Difícil son:

  1. DIFICULTAD DE VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL
  2. DIFICULTAD DE INTUBACIÓN: LARINGOSCOPIA DIFÍCIL
  3. DIFICULTAD PARA LA INSERCIÓN DE UN DISPOSITIVO SUPRAGLOTICO
  4. DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMIA

Para la evaluación de todas las dimensiones debemos tener en cuenta dos tipos de factores:

    INDEPENDIENTES DEL PACIENTE:

  1. ¿Quíen maneja el caso?: Importante la experiencia y el entrenamiento.
  2. ¿Donde?: No será igual el caso programada que el manejo extrahospitalario
  3. ¿Qué medios tenemos disponibles?: Guias, dispositivos supraglóticos, videolaringoscopios, fibroscopios. Es importante tener todo el material ordenado y junto en un carro de intubación.
  4. ¿Quién te ayuda?: El ayudante debe estar instruido y saber que cosas se le pueden demandar y donde se encuentran. En momentos críticos, los segundos separan el éxito del fracaso.

    DEPENDIENTES DEL PACIENTE

  1. HISTORIA CLÍNICA
    • El factor predictor más importante de dificultad es el haber sido informado de un problema de manejo de vía aérea en una intervención previa. Debemos elaborar un informe acorde con las dificultades que hemos tenido en el manejo de cada paciente, entregar uno al paciente, dejar otro en la historia clínica.
    • Descartar enfermedades que clásicamente se asocian a dificultad en el manejo de la vía aérea: sindromes congenitos (Pierre Robin, Treacher Collins, Apert, etc), artritis reumatoide, espondilitis anquilopoyética, acromegalia, SAOS, obesos, etc.
    • Historia estomatológica: dientes flojos, en mal estado, protesis dentales móviles
  2. EXPLORACIÓN CARA Y CUELLO:
    • Valoración permeabilidad de fosas nasales.
    • Presencia de bigote o barba.
    • Cicatrices con retraccion de tejidos que impidan la colocación en posición de olfateo.
    • Valoración de la articulación temporo-mandibular y longitud de rama mandibular.
    • Estado dental y la distancia interdentaria
    • Volumen de la lengua y su relación con la cavidad bucal (Mallampati)
    • Valoración hiperextensión cervical.
    • Valoración de distancia tiromentoniana y esternomentoniana.
  3. TEST PREDICTIVOS

  • TEST DE MALLAMPATI:

Descrito en 1985 por Mallampati y posteriormente modificado en 1987 por Samsoon y Young añadiendo una cuarta clase en la que sólo es visible el paladar duro. Estima el tamaño relativo de la lengua con respecto al de la cavidad oral y tal vez la facilidad con la que la lengua podría ser desplazada durante la laringoscopia.

Se distinguen 4 grados:

  1. Grado I: Visible paladar blando, úvula, pilares y pared posterior de faringe.
  2. Grado II: Visible paladar blando, úvula y parte de la pared posterior de faringe
  3. Grado III: Visible paladar blando y base de úvula.
  4. Grado IV: No se observa paladar blando.

Test de Mallampati modificado

  • DISTANCIA INTERDENTARIA:

Apertura interincisivos, entre los superiores e inferiores, con la boca completamente abierta, clasificada con 4 grados:

  1. Grado 1: mayor de 3 cm.
  2. Grado 2: entre 2,6 y 3 cm
  3. Grado3:entre2 y2,5cm
  4. Grado 4: menor de 2cm

Por debajo de 3 cm ya nos podemos encontrar con dificultad, para la inserción de la mayoria de dispositivos supraglóticos precisamos 2’5 cm, al igual que sucede con los videolaringoscopios.

  • TEST DE MORDIDA DE LABIO SUPERIOR (Upper Lip Bite Test (ULBT))

Se pedirá al paciente que se muerda con los incisivos en labio superior, se distingen 3 grados:

  1. Grado I: Muerde completamente el labio superior
  2. Grado II: Muerde parcialmente el labio superior
  3. Grado III: No puede morder el labio superior

Test mordida (ULBT)

  • DISTANCIA TIROMENTONIANA (DISTANCIA DE PATIL)

Descripta por Patill, valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo, con el paciente sentado, la boca cerrada y el cuello en extensión completa. Presenta 3 grados:

  1. Grado 1: Distancia mayor a 6,5 cm.
  2. Grado 2: Distancia entre 6 y 6,5 cm.
  3. Grado 3: Distancia menor a 6 cm.

Evalúa el espacio mandibular anterior y el grado 3 presenta el mayor grado de dificultad.

Distancia tiromentoniana

  • MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE BELLHOUSE Y DORÉ:

Se mide con el paciente en posición sentada vista de perfil con la cabeza en posición neutra y mirada horizontal. Esta posición se considera 0º y se  lleva a  extensión completa. El explorador valora el ángulo formado entre la línea que une la superficie occipital del cuello con los dientes incisivos, y la horizontal. Se distinguen los siguientes grados:

  1. Grado 1: movilidad superior a los 35°
  2. Grado 2: reducción de 1/3 del movimiento 12º
  3. Grado 3: reducción de l 2/3 de la movilidad 6º
  4. Grado 4: movilidad nula.

Se predice intubación dificultosa con grados 3 y 4.

Ángulo de Bellhouse y Doré

    Tambíen son factores predictores importantes de dificultad:
  • Longitud de rama mandibular <9cm
  • Distancia esternomentoniana <12 cm

DIFICULTAD DE VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL:

Aunque no existe ningún test específico para predecir la dificultad de ventilación, Langeron publicó en el año 2000 un estudio en el que determina cinco factores independientes de riesgo de dificultad de ventilación con mascarilla. Nos acordaremos del acronimo en inglés OBESE:

  • O: OBESIDAD
  • B: BARBA
  • E: EDAD > 55 AÑOS
  • S: SAOS, RONCADOR (SNORE)
  • E: EDENTULOUS. DESDENTADO

Estos factores se confirmaron en un estudio posterior realizado sobre 22.660 por Kheterpal en 2006, excepto la ausencia de dientes. Además determino que la presencia de un Mallampati >III y la incapacidad para protuir la mandíbula, tambien se asociaron a dificultad de ventilación con mascarilla.

DIFICULTAD DE INTUBACIÓN:

Recordar el acrónimo LEMON:

  • L: LOOK EXTERNALLY: Si una vía aérea nos parece dificil probablemente lo es.
  • E: EVALUAR la regla 3-3-2: Valorar si la distancia interdentaria es de al menos 3 traveses de dedo, así como el espacio submandibular y dos la distancia tiromentoniana.
  • M:MALLAMPATI
  • O: OBSTRUCCIÓN VÍA ÁEREA SUPERIOR, OBESIDAD
  • N: NECK. MOVILIDAD DEL CUELLO

DIFICULTAD PARA COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOS:

Recordar el acrónimo RODS:

  • R: RESTRICTED MOUTH OPENING: Distancia interincisivos menor de 2’5 cm puede conllevar dificultad.
  • O: OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
  • D: DISTORSIÓN DE LA VÍA AÉREA: El dispositivo supraglótico no proporcionará un sellado adecuado, no se podrá intubar a su través al no confrontar la salida de la mascarilla con la abertura glótica.
  • S: STIFF. RIGIDEZ: Rigidez pulmonar o cervical. La primera provocará presiones pico elevadas que puede superar la presión de sellado de la mascarilla y la segunda dificultad de colocación.

DIFICULTAD CRICOTIROTOMIA:

El plan de rescate en la situación NO VENTILAR-NO INTUBAR cuando han fallado los dispositivos supragloticos será la ventilación o en su defecto oxigenación transalringea a través de la membrana cricotiroidea.

Anticiparnos a una dificultad de localización o realización de cricotirotomia puede hacer que sigamos un planteamiento inicial distinto.

Recordaremos el acrónimo: SHORT (Cuello corto)

  • S: SURGERY: CIRUGÍA PREVIA SOBRE LA ZONA
  • H: HEMATOMA. Incluiriamos abceso/infección
  • O: OBESIDAD
  • R: RADIACIÓN PREVIA
  • T: TUMOR SOBRE LA ZONA

Os presentamos un video-podcast resumen de todo lo anterior

  • Os dejamos acceso directo al trabajo realizado por el grupo de la SEVA (Sección de VA de la SCARTD) sobre los parámetros a evaluar para la predicción del paciente con posible VAD.TEST Valoracion VA

DR. OSCAR VALENCIA
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE
MADRID.