PROSEAL

Introducción 

La mascarilla laríngea Proseal (MLP; Intavent Orthofix, Maidenhead, UK) es un dispositivo supraglótico, diseñado por Brain e introducido en la práctica clínica en el año 2000; incorpora una serie de modificaciones que pretenden mejorar las deficiencias de la mascarilla laríngea convencional (MLC). Está especialmente diseñada para aislar la vía aérea del tracto digestivo y prevenir la aspiración pulmonar mejorando el sellado de la vía aérea. Permite el acceso al estómago de sondas nasogástricas convencionales con cierre hermético alrededor de la glotis, disminución del flujo de gas inspirado al estómago y fijación más cómoda en la faringe, lo cual facilita el uso de ventilación mecánica y el diagnóstico de localización incorrecta de la MLP.  

Se ha mostrado que el riesgo de aspiración del contenido gástrico es menor gracias a la incorporación de un tubo de drenaje que en presencia de un inadecuado sello sobre la glotis, permite el drenaje del contenido gástrico protegiendo la vía aérea y permitiendo una ventilación con presión positiva más segura que con la ML convencional (MLC).  

Además, ha ganado terreno en diferentes áreas como la reanimación cardiaca, procedimientos quirúrgicos prolongados, vía aérea difícil, trauma cervical o incluso en posiciones quirúrgicas no convencionales como el decúbito prono.  

1.Diseño, aspectos técnicos, manejo y formas de inserción.

La MLP al igual que la MLC consiste en un tubo de vía aérea que termina en un manguito en forma ovalada e hinchable a través de la válvula adherida a la MLP. Este tubo de vía aérea presenta un calibre similar al de la MLC. Las modificaciones con respecto a la MLC son:  

  • Manguito más largo y profundo. Sin barra elevadora de epiglotis.
  •  Tubo de drenaje gástrico que corre en paralelo al tubo de la vía aérea y que presenta un orificio de salida en el extremo distal del manguito
  •  Bloqueador de mordida de silicona entra ambos tubos.
  • Posee un bolsillo anterior (correa del introductor) para colocar el introductor o el dedo durante la inserción.

Mascarilla laríngea Proseal

Estas modificaciones tiene el objetivo de: impedir la sobre distensión gástrica durante la ventilación controlada; menor necesidad de oclusión del esfínter esofágico superior por la punta de la mascarilla gracias al tubo de drenaje en la posible eventualidad de regurgitación; posibilidad de pasar sonda orogastrica a través del tubo de drenaje y salida del contenido gástrico en caso de regurgitación a través del tubo de drenaje. Todas estas modificaciones permiten un mejor sellado y aislamiento de la vía aérea y rápido diagnostico de desplazamiento o mal posición de la MLP.  

Tabla 1  

En lo que se refiere al tamaño de MLP a usar para cada paciente, la elección del mismo es igualmente eficaz usando la fórmula basada en el peso o en el sexo del paciente; aunque el fabricante recomienda la primera( tabla 1), en la práctica clínica para adultos la más usada es la segunda (nº 4 para las mujeres y el nº 5 para los hombres).  

Distintos tamaños disponibles de la LMA Proseal

Antes de cada uso, se debe realizar inspección ocular de la mascarilla y comprobación de su inflado/desinflado. El manguito debe estar totalmente desinflado, sin arrugas en sus paredes y recto en su extremo distal.  

Desinflador de LMA Proseal

Para lubricar la MLP, se recomienda aplicar un bolo de lubricante en la punta posterior del manguito desinflado; evitando que se bloquee la apertura del tubo de la vía aérea o que haya aspiración del lubricante. No deben usarse lubricantes con base de silicona porque estropean los componentes de la mascarilla; igualmente deben evitarse los lubricantes con lidocaína porque el anestésico local puede retrasar la recuperación de los reflejos protectores de la vía aérea o provocar reacciones alérgicas.  

Esta mascarilla es reutilizable y esterilizable un total de 40 veces antes de ser desechada según el fabricante. Teóricamente no todo el material proteico seria eliminado por la esterilización de la mascarilla lo que podría provocar una hipotética transmisión de microorganismo de un paciente a otro; no obstante,  no esta descrito en la literatura transmisión de enfermedad alguna entre pacientes por el uso de la misma mascarilla tras su esterilización.  

El coste de la MLP es entre 10-30% más caro que la MLC. 

Es precisa mayor dosis de hipnótico en la inducción para colocar la MLP con respecto a la MLC. El hipnótico ideal es el propofol porque es el que mejor amortigua los reflejos de la vía aérea. De media se necesita un 38% más de dosis de propofol para la colocacion de esta MLP con respecto a la clásica. En lo que se refiere a halogenados, el sevoflorane también presenta buenas condiciones para su uso como hipnótico en la colocación de esta mascarilla, sobre todo en niños y algunos adultos; la dosis requerida es un 20% más que para la inserción de la MLC: 

Cuando la máscara laríngea se coloca en posición correcta, el orificio del manguito cae sobre la glotis y el tubo de drenaje se apoya por detrás del cartílago cricoides en el origen del esófago. 

Formas de inserción.

La inserción es recomendable con la cabeza extendida y el cuello flexionado en posición de olfateo (a diferencia de la MLC que su inserción es en posición neutra). Existen diferentes maneras de colocar esta mascarilla: 

1. Inserción con el dedo índice, la principal causa de fallo es el impacto de la MLP en el fondo de la boca. El dedo índice se coloca en el bolsillo lo que hace más fácil la compresión lateral del cuerpo de la mascarilla y facilita la retirada del dedo. La MLP se presiona contra el paladar duro y avanza hasta la hipofaringe hasta encontrar resistencia; el dedo dentro del bolsillo se dirige hacia el occipucio. 

2. Inserción con el dedo pulgar, que resulta útil cuando no se tiene acceso al paciente desde atrás o para abrir rápidamente la vía aérea cuando se inicia la RCP; dicha maniobra no es recomendada para los tamaños del 1-2-1/2 de MLP. 

3. Inserción guiada de la MLP, aunque la acomodación de la MLP no requiere laringoscopia, se considera que la mejor técnica para facilitar una correcta colocación es usar un laringoscopio y una guía en la mascarilla a través del extremo distal del tubo de drenaje, antes de colocar la MLP, porque evita que la punta del manguito se doble posteriormente; sin embargo podría incrementar el trauma faríngeo. Se ha utilizado el introductor de Eschmann, que es considerado de elección en caso de intubación orotraqueal fallida, sobre todo en obstetricia o paciente con estómago lleno. 

LMA Proseal guiada con bougie

 Si accidentalmente se introduce la guía en esófago, a través de ella colocaremos la MLP con su tubo de drenaje perfectamente abocado al esófago. También se han empleado como guía el fibrobroncoscopio flexible, el tubo gástrico, el estilete Trachlight, cuya luz debe ser vista a nivel del cartílago cricoides, si está situado correctamente a nivel de hipofaringe. No puede usarse en  tamaños pediátricos de MLP. 

4. Inserción con introductor, útil cuando hay dificultad de colocación en un primer intento con técnica digital. Permite reducir o evitar la manipulación de la cabeza y del cuello, así como la necesidad de introducción del dedo del anestesiólogo en la boca del paciente; aunque nunca debe emplearse como palanca para abrir la boca. Sus principales inconvenientes son la reducción del espacio oral para manipulación de la mascarilla, la rigidez que proporciona al manguito puede producir traumas y la posibilidad de impactación contra la lengua. 

   

LMA Proseal con introductor

No hay estudio que haya visto diferencias de éxito en la colocación entre la inserción digital y con introductor, pero si hay estudios que han demostrado que la inserción con laringoscopia mas guía tiene una mayor tasa de éxito en la colocación pero esta forma de inserción se debería dejar de rescate en caso de dificultad de colocación debido a los problemas de trauma faríngeo asociado.  

La MLP es bien tolerada hasta que los reflejos protectores están presentes; una vez recuperados, se desinfla el dispositivo y se extrae cuando el paciente pueda abrir la boca. La extracción de la MLP hinchada arrastra las secreciones de la oro e hipofaringe.  

 2.Comprobación de correcta colocación. Mal posiciones.

Después de la inserción del dispositivo, la presión intramanguito debe ser ajustada y mantenida a 60 cm H2O usando un monitor digital de presión de manguito; evitando sobrepasar estas cifras durante tiempo prolongado. Mientras se hincha el manguito no se deben sujetar los tubos del dispositivo, porque impide que la mascarilla se acomode correctamente. Se observa, con frecuencia, un ligero movimiento del tubo hacia fuera cuando el manguito se adapta a la hipofaringe, siendo éste un signo de correcta colocación. Además si la MLP esta bien colocada se desaparece el 50% del bloqueador de mordida, de echo si se ve todo el bloqueador de mordida lo mas probable es que la mascarilla no este bien colocada. El volumen inicial del manguito variará según el paciente, el tamaño de la mascarilla, la posición de la cabeza y la profundidad anestésica. Otro signo que indica que la mascarilla esta bien colocada es la posibilidad de insertar la sonda de aspiración, previamente lubricada, a través del canal del drenaje gástrico sin gran resistencia.  

Tras la colocación de la MLP y su conexión al sistema anestésico se debe realizar un test de presión de sellado de la vía aérea o de “fugas”, para valorar la viabilidad de la ventilación con presión positiva y el grado de protección de la vía aérea; siendo también usado como índice de colocación correcta. El test de presión de sellado más común es el que implica la detección de un ruido audible escuchado sobre la boca y observación de la presión de la vía aérea a la cual se produce escape de gas.  

La mal posición de la MLP, en el primer intento de inserción, se produce en el 5-15% de los pacientes; debe ser fácilmente diagnosticada y corregida hinchando el maguito a 60 cm de H2O, evaluando visualmente la profundidad de la inserción y comprobando la ausencia de obstrucción al flujo inspiratorio y espiratorio.  

Tabla 2  

Se han descrito hasta 5 formas de mal posición de la mascarilla:  

  1.  Cuando la inserción no es suficientemente profunda, la punta distal de la MLP se quedará ubicada en la laringofaringe (7%).
  2. Si la MLP toma una trayectoria anterior en su inserción, la punta distal quedará en la entrada de la glotis (3%).
  3. Cuando la inserción es defectuosa o se produce pérdida de la presión del manguito, la punta de la mascarilla puede doblarse sobre si misma en hipofaringe (3,4%); esta mal posición puede evitarse con la utilización de técnicas de inserción guiada.
  4.  El descenso severo de la epiglotis (<0,5%), suele ocurrir cuando es arrastrada inferiormente por la punta de la MLP y cubre totalmente la entrada de la glotis; esto es más probable si se introduce el dispositivo inflado, se comprime la faringe y/o si la epiglotis es alargada o laxa.
  5. Compresión de la glotis por la punta distal de la MLP (0,3%), es más probable que ocurra cuando la faringe es pequeña, el manguito está demasiado inflado, y la punta distal presiona en la hipofaringe con excesiva fuerza.

Imagen 4  

Tabla 3  

3.Comparación con ML convencional, TET y otros dispositivos supragloticos.

En varios estudios se ha visto que el tiempo de inserción de la MLP con respecto a la MLC es mayor aunque esta diferencia es de unos segundos y probablemente clínicamente no significativa. Esto se puede deber al diseño y mayor tamaño del maguito de la MLP. La curva de aprendizaje no esta estudiada pero se ha sugerido que tras 20-30 inserciones de esta mascarilla el operador tiene suficiente competencia para usarla.  

En lo que se refiere a la visión fibroscopica de las cuerdas con ambas mascarillas, la mayoría de los ensayos concluyen que la visión es mejor con la mascarilla clásica aunque las diferencias muchas veces no son estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes.  

El trauma de vía aérea( sangre tas retirada del dispositivo) es mayor con la MLP que con la MLC en muchos estudio comparativos pero solo en uno es estadísticamente significativo. La incidencia de dolor de garganta es similar con ambas mascarillas.  

El uso de dispositivos supraglóticos en condiciones de presión intrabdominal requiere un excelente sello para separar el tracto respiratorio del digestivo y evitar el potencial riesgo de regurgitación. Cuando se compara la MLP con la clásica, Lu y cols. demostraron que la primera es superior y más efectiva durante la cirugía laparoscópica. El estudio multicéntrico realizado por Brimacombe en 384 pacientes programados para cirugía menor también lo evidenció.  

Ensayos clínicos realizados en cadáveres han demostrado que la colocación de la MLP genera mayor presión sobre la mucosa laríngea que los otros dispositivos supraglóticos. Wahlen y col. en un estudio realizado en maniquíes con el objetivo de comparar la tasa de éxito y el tiempo de inserción de los distintos dispositivos de vía aérea entre diferentes grupos de personal de la salud, demostraron que los anestesiólogos realizaron la intubación orotraqueal más rápido (p<0.05). Pero los demás también fueron capaces de colocar la ML clásica, la MLP y el tubo laríngeo con una tasa de éxito mayor de 90% en el primer intento. Esto convierte a la MLP, al igual que los otros dispositivos supraglóticos, en herramientas útiles para el manejo de la vía aérea en situación de emergencia por personal no entrenado.  

La mayor compliancia del manguito de la MLP aumenta significativamente, 10-12 cm H2O, la media de la presión de sellado de la vía aérea (30 cm de H2O) respecto a la descrita para la MLC (17-19 cm H2O); mejorando así la protección de la regurgitación.  

El tubo de drenaje gástrico facilita el acceso esofágico, protege de la sobre distensión gástrica durante la ventilación con presión positiva y permite la detección y corrección de mal posiciones del dispositivo. El tubo de la vía aérea es más adaptable que el de la MLC; y el bloqueador de mordida reduce el peligro de obstrucción de la vía aérea o daño del tubo.  

Comparando los cambios hemodinámicas al insertar ambas mascarillas no se encuentran diferencias importantes a nivel de FC y TA.  

En comparación con el TET, la MLP provoca menos dolor e irritación de garganta y menos alteraciones hemodinámicas tanto en la intubación como en la extubación. Evidentemente el TET tiene una mayor seguridad en estabilizar la vía aérea y aislarla de manera efectiva en comparación con todas las mascarillas laringeas.  

Tabla 4  

4.Indicaciones y contraindicaciones.

4.1. Indicaciones:

Las indicaciones son las mismas que para la MLC, pero la MLP es preferible siempre que se requiera un mejor sellado de la vía aérea, una mejor protección de la vía aérea y/o un acceso al tracto gastrointestinal rápido.  

Se puede usar en diferente modos ventilatorios, proporcionando una ventilación pulmonar efectiva sin distensión gástrica, ya sean en ventilación espontánea, en ventilación con presión positiva o modos de presión soporte, sin necesidad de usar relajantes neuromusculares.  

Es efectiva su uso en vía aérea difícil, conocida o inesperada, para asegurar o estabilizar la vía aérea; aunque algunos autores como Dunn et al no aconsejan su uso como primera opción en vía aérea difícil porque se vio que colocar este dispositivo al primer intento en este tipo de pacientes tenia un 77% a 90% de éxito. Es muy útil en caso de intubación fallida en paciente obstetricia o pacientes con obesidad mórbida como dispositivo ventilatorio temporal hasta que se aísla la vía aérea. Incluso en pacientes que precisa ventilación unipulmonar y presenta vía aérea difícil, se ha insertado un bloqueador bronquial a su través.  

En situaciones de emergencia con personal inexperto permite la ventilación supralaringea en pacientes con reducción de la complianca de la vía aérea, ocasionada por la distensión gástrica; y facilita el vaciado del estómago; además permite la ventilación con volúmenes tidal más altos durante la elevación de la presión intratorácica, causada por el masaje cardiaco, que la  

MLC. Teóricamente es mas difícil de colocar que la MLC en estas situaciones pero Coulson et al no encontraron diferencias tanto en tasas de éxito como tiempo de inserción.  

A través del tubo de drenaje gástrico de esta mascarilla se puede colocar una sonda para medir Tª esofágica, siendo su colocación optima a unos 15-20 cms dentro de la mascarilla. De igual forma esta mascarilla permite la monitorización hemodinámica con Doppler esofágico; sin precisar intubación orotraqueal. La casa comercial recomienda el Doppler Deltex para este uso ya que el Doppler Hemosonic no puede ser usado a través de este mecanismo.  

Es conocido que la MLC se puede usar en colecistectomías laparoscópicas como alternativa a la IOT; sin embargo, la MLP es más efectiva como dispositivo ventilatorio, permitiendo mayores presiones pico y mejor tolerancia del neumoperitoneo.  

En lo que se refiere a su uso fuera de quirófano hay escasa bibliografía. Se ha empleado como técnica de rescate en pacientes en terapia electroconvulsiva, en maniobras de estabilización cervical y en unidades de críticos para manejo de vía aérea difícil.  

4.2. Contraindicaciones:

No se debe usar en pacientes con riesgo de broncoaspiracion, excepto en los casos en los que no se pueda IOT que habrá que valorar riesgo-beneficio.  

Su utilización también estará limitada en pacientes con una anatomía o patología orofaringea que interfiera en la inserción; así mismo se desaconseja para cirugía oral, puesto que no es fácil moverla de lado a lado.  

Está relativamente contraindicada como dispositivo ILMA (mascarilla laringea que permite la intubación a su través) de vía aérea debido al pequeño diámetro del tubo de vía aérea, aunque el paso de un pequeño tubo traqueal es posible.  

Debe evitarse su utilización en resonancia magnética por interacción, de los alambres de metal que contiene, con los campos magnéticos.  

5.Complicaciones derivadas de su uso.

5.1. Lesión de la mucosa y dolor de garganta:

La lesión de mucosa, definida como la presencia de sangre tas la extracción de la mascarilla, se ha visto entre un 3% y un 28% con una media de incidencia del 10,2%. La incidencia de dolor de garganta tras inserción de la mascarilla varía desde un 2 a un 49% con una media de 18%.  

Una posible causa de dolor de garganta es la presión ejercida sobre la mucosa laringea por la MLP. En un estudio sobre 32 pacientes, se estudio las relaciones entre el volumen del manguito, la mucosa y las presiones de sellado de la vía aérea de la MLP comparada con la MLC. La presión intramanguito era menor y la presión de sellado de vía aérea era mayor en la MLP para cualquier volumen de hinchado del manguito. La presión sobre la mucosa fue más baja que la presión crítica considerada para lesión isquémica de la mucosa; por lo tanto la MLP forma un sello más eficaz en la vía aérea sin aumentar la presión mucosa con respecto a la MLC. Se ha visto que las ILMAs ejercen más presiones sobre la mucosa con respecto a MLC y MLP. Por lo tanto, cuando se usan los volúmenes de inflado correctos en las mascarillas, la MLP es la que probablemente menos deteriora la perfusion mucosa. La perfusión de la mucosa se reduce cuando aumenta la presión sobre la misma de 34 a 80 cm H2O.  

El dolor de garganta y la odinofagia son casi siempre leves y de poca duración, aunque se ha comunicado algún caso severo y de duración prolongada, a veces con disfagia, en pacientes en los que la limpieza y la esterilización del dispositivo no habían sido adecuadas.  

 5.2. Protección de la vía aérea, distensión gástrica, regurgitación y aspiración.

Gracias a las características de esta mascarilla son de esperar la reducción de la distensión gástrica, la regurgitación y la aspiración. Se realizo un estudio inyectando un liquido blanco en  un modelo de esófago y se observo que comparado con la MLC la aspiración era menor pero que a partir de 30 ml/seg de liquido la capacidad para evitar la aspiración de la MLP se reducía aunque seguía siendo mejor comparada con la MLC; por tanto previene mejor este proceso pero a partir de una determinada cantidad de liquido, el sellado de la vía aérea no es seguro para prevenir la aspiración. Se han realizado otros estudios similares con mismos resultados.  

En lo que se refiere a distensión gástrica, esta es menor comparada con la que provoca la MLC pero a altas presiones en vía aérea esto también se produce aunque en menor cuantía que con la MLC. Durante la ventilación con IPPV, a través de la MLP, es posible la distensión gástrica; a pesar de una presión de sellado y un test de mal posición negativo, si el manguito se dobla posteriormente.  

La MLP no debe considerarse como absolutamente segura, donde hay un mayor riesgo de regurgitación o aspiración. Es importante destacar que la punta del tubo de drenaje debe estar en la posición correcta para que funcione correctamente. Hay casos, aunque pocos, de aspiración definida y de aspiración posible. La mala colocación de la MLP fue la posible causa de estos eventos.  

El riesgo de regurgitación del contenido gástrico puede ser reducido manteniendo una profundidad anestésica adecuada, aspirando el contenido gástrico y comprobando la correcta colocación de la MLP. Si se sospecha aspiración del contenido gástrico, se debe colocar al paciente en posición de Trendelemburg; desconectar el circuito anestésico del tubo de vía aérea, para evitar la difusión del aspirado; adecuar la profundidad anestésica y recolocar el dispositivo sin extraerlo, siempre y cuando se mantenga la saturación de oxígeno en un nivel aceptable. Se tiene que realizar succión suave a través del tubo de vía aérea, cuando los reflejos de la misma estén convenientemente abolidos, y pasar un tubo oro-gástrico a través del tubo de drenaje, si se sospecha que queda más contenido.  

 5.3. Otros:

Aunque inusuales, se han descrito incidentes neurovasculares: daño del nervio hipogloso, parestesias de la lengua asociadas a daño del nervio lingual, edema y cianosis de la lengua, parálisis de las cuerdas vocales. Todas estas complicaciones, suelen estar vinculadas a técnicas de inserción incorrecta o presiones inadecuadas del manguito.  

 6.Experiencia clínica en diferentes situaciones.

El mejor diseño y las mejores características de las MLP comparada con la MLC han hecho que los anestesiólogos amplíen el uso de estos dispositivos en situaciones o cirugía que antes eran impensables. Estos incluyen cirugía de abdomen superior o inferior por laparoscopia, cirugía abdominal abierta, cirugía en los pacientes obesos incluso con reflujo gastroesofágico y en vía aérea difícil. .Muchos de estos usos esta solamente apoyados en casos o series de casos sin un ensayo clínico detrás que respalde su utilización de manera generalizada, con lo que se debe individualizar en cada caso el uso de esta mascarilla en estas situaciones.   

6.1. Cirugía general:

La MLP ha sido utilizada como alternativa a la intubación orotraqueal en múltiples procedimientos quirúrgicos; sin embargo, la principal objeción para su utilización en cirugía prolongada y/o bajo ventilación con presión positiva o ambas es la falta de sello completo sobre la vía aérea y el consiguiente riesgo de sobre distensión gástrica y posible aspiración pulmonar.  

En un estudio en 118 colecistectomías por laparoscopia, 72 con intubación orotraqueal y 46 con MLP, García-Aguado R. y col. demostraron que ésta última fue eficaz en la asistencia ventilatoria en todos los casos durante el procedimiento y requirió bajas dosis de relajantes  

neuromusculares en los momentos puntuales cuando se apreciaron fugas aéreas durante la ventilación. No hubo ningún caso de aspiración de contenido gástrico detectable en la clínica, ni de regurgitación hacia la hipofaringe. Las náuseas postoperatorias fueron de 23,9% con MLP y 25,6% con orotraqueal.  

No obstante hay otros autores que no recomienda su eso en este tipo de intervenciones por el riesgo de regurgitación o aspiración, con lo que el uso de la MLP en estas situaciones sigue siendo controvertido.  

6.2. Cirugía laparoscopia ginecológica.

La mayoría de los procedimientos ginecológicos por patologías benignas son aptos para manejo quirúrgico por vía laparoscópica.  

Desde su creación en los años ochenta, la máscara laríngea ha ocupado un lugar importante en la práctica clínica, en especial en procedimientos quirúrgicos de corta duración y bajo anestesia general con respiración espontánea. La ventaja que ofrece el uso de dispositivos supraglóticos como la MLP, radica en el hecho que puede ser fácil su inserción bajo una técnica ciega, sin requerir relajantes neuromusculares para la colocación o mantenimiento, lo que disminuye la incidencia de reacciones adversas a éstos, a los agentes de reversión de bloqueo neuromuscular o ambos, al igual que acorta el tiempo de extubación y por ende, también el de salas de cirugía. Además permite una ventilación adecuada con presión positiva, sello de la vía aérea y fugas mínimas.  

Se ha demostrado que la MLP brinda un adecuado sello en condiciones de elevada presión intrabdominal, garantizando la separación del tracto digestivo y el respiratorio, con la ventaja de proporcionar un dispositivo de drenaje para contenido gástrico en caso de eventual regurgitación.  

En un estudio sobre 209 pacientes sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica, se comparó el uso de MLP y MLC. La MLP se colocaba en pacientes con IMC mayor de 30 y la MLC en pacientes con IMC menor de 30. En ambos grupos la ventilación y la sobre distensión gástrica fuero equivalentes y no se encontraron fallos de los dispositivos.  

Sin embargo, aunque parece que se puede realizar cirugía ginecológica laparoscópica menor con MLP, hay editoriales que no recomiendan su uso. El problema de estos editoriales es que solo se centran en los problemas potenciales de la mascarilla laringea sin tener en cuenta los problemas con el uso de TET.  

 6.3. Pacientes obesos.

Varios estudio han demostrado la utilidad de la MLP en este tipo de pacientes. Lo que no esta demostrado es si es mas seguro que la MLC ya que no se han hecho estudios todavía comparando las dos en estos pacientes. No obstante parece lógico pensar que debido a las características del paciente obeso y las de la MLP, esta parece más segura e idónea.  

En un estudio se coloco MLP en 60 pacientes con un IMC de media de 43, sometidos a cirugía abdominal. Se consiguió poder ventilar a estos pacientes sin fuga en un 95% de los casos. La presión media en vía aérea fue de 32 cm de H2O.   

6.4. Vía aérea difícil.

Esta mascarilla se ha usado en vía aérea difícil prevista y en rescate de vía aérea después de fallos de IOT.  

El buen sellado de vía aérea y el drenaje gástrico de esta mascarilla ofrecen beneficios potenciales donde la ventilación resulta difícil o cuando el estomago esta lleno.  

La IOT a través de esta mascarilla es mas difícil que con mascarillas tipo ILMA aunque en si se puede realizar con TET largos y de diámetro pequeño.  

Hay 4 casos de colocación de MLP en vía aérea conocida. En tres se uso como método alternativo a la IOT y en otro se coloco en un paciente despierto con anestesia tópica.  

Hay 10 casos publicados de MLP tras fracaso de IOT en vía aérea difícil inesperada, siendo el control de la ventilación y de la vía aérea correcto y 6 casos en inducción en secuencia rápida.  

Gracias al diseño de esta mascarilla y el rendimiento observado en los casos publicados parece claro pensar que es un elemento a tener en cuenta en el manejo de la dificultad de IOT; no obstante el continuar la cirugía con este dispositivo en vez de despertar al enfermo, debe ser una decisión individual dependiendo del tipo de intervención.  

Se ha descrito el uso de MLP en la literatura internacional en casos de intubación difícil en la paciente obstétrica. Esta es la situación más importante que plantea la anestesia general en obstetricia y una de las principales causas de mortalidad materna. La experiencia del uso de la MLP durante la realización de cesárea, sobre todo electiva, es cada vez mayor. Múltiples autores lo han descrito como método de rescate ante una intubación difícil en cesáreas. Además, aparecen ya en la literatura grandes series de utilización de este dispositivo, mostrando su eficacia y seguridad. Por esto se considera una opción válida para el mantenimiento de la vía aérea en caso de fallo de IOT.   

6.5. UCI.

Se ha usado la MLP en diversas situaciones en UCI, estos usos incluyen: pacientes con dificultas de IOT, ventilación después de IOT fallida, para asegurar la vía aérea previamente a una traqueostomia, para el rescate de vía aérea tras extubacion accidental y no posibilidad de reintubacion…En 25 pacientes se uso esta mascarilla durante la realización de traqueostomia percutanea.  

Por lo tanto,  en el ámbito de la UCI la MLP ha mostrado resultados satisfactorios, sobre todo en pacientes con vía aérea difícil reconocida y con comorbilidades cardiovasculares importantes, o después de procedimientos neuroquirúrgicos programados para extubación diferida.  

6.6. Trauma y RCP.

No hay caso clínicos publicados con el uso de estas mascarilla en el manejo del politraumatizado grave, no obstante parece lógico pensar que debido a sus características pueden tener un papel en estos pacientes ya que su colocación con un introductor no exige gran movimiento de cuello en pacientes que a priori pueden tener lesión medular. Además gracias a su tubo de drenaje gástrico y su gran sello de vía aérea puede ser útil para salvar una posible aspiración en un paciente inconsciente que no sabemos el grado de ayunas.  

Se comparo durante la simulación de maniobras de RCP en maniquís, diferentes tipos de mascarilla laringea, mascarilla facial y TET cuando se realizaban las compresiones. Se observo que la MLP funcionaba tan bien como el TET pero mejor que el resto de las mascarillas.  

6.7. Decúbito prono.

El uso de la MLP en la posición decúbito prono es controvertido. Brimancombe y col. publicaron su experiencia en 245 personas sanas y demostraron que su inserción fue fácil en todos los pacientes: 237 con ayuda digital y ocho con guía metálica. La ventilación fue adecuada en todos, solo tres presentaron obstrucción parcial de la vía aérea de fácil corrección y sin deterioro de la oxigenación, hipercapnia, desplazamiento ni sobre distensión gástrica.  

Se ha descrito también su utilidad en el rescate de la vía aérea en un paciente en posición decúbito prono con desplazamiento del tubo orotraqueal e imposibilidad de reintubación traqueal, logrando adecuados parámetros ventilatorios para terminar con éxito el procedimiento quirúrgico.  

6.8. Anestesia pediátrica.

Hay experiencia clínica limitada del uso de esta mascarilla en pediatría no obstante las características beneficiosas de esta mascarilla en adultos son también aplicables en este ambito.  

7.CONCLUSIONES:

  • La MLP es un dispositivo supraglótico que surgió como resultado de modificaciones en la ML convencional entre las cuales se destaca contar con un tubo de drenaje que separa el tracto digestivo del respiratorio, aumentar la protección contra la aspiración del contenido gástrico a nivel pulmonar y proporcionar un mejor sello sobre la vía aérea reduciendo el riesgo de insuflación gástrica.

   

  • Actualmente la MLP es un dispositivo más dentro del arsenal de la vía aérea y aumenta el margen de seguridad con ventilación controlada. Las limitaciones son que es ligeramente más difícil de insertar y requiere más cuidado para que su uso sea óptimo.

   

  • Por ultimo, la gran mayoría de estudios sobre esta mascarilla cuentan con un número limitado de pacientes, lo que hace que los resultados no sean definitivos para su aplicación en la práctica clínica habitual de una manera siempre segura.

DR.DIEGO MARTÍN

ANESTESIOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE