1. Evaluación de la vía aérea: Anticipar la vía aérea dificil

La evaluación de la vía aérea debe realizarse en todos lo pacientes que requieran manipulación de la vía aérea (RFF). En el caso del paciente que requiere intubación traqueal la evaluación se realiza con el objetivo de decidir si la intubación es segura tras la inducción anestésica (con o sin ventilación espontánea) o si la intubación debe realizarse con el paciente despierto.

La evaluación completa de la vía aérea debe incluir, a demás de las condiciones para la intubación, la predicción del éxito en la oxigenación mediante otras opciones como la mascarilla facial, el DSG o la vía aérea quirúrgica (RFF). A mayor número de predictores de dificultad se incrementa la probabilidad de encontrar problemas con la vía aérea. Se deben tener en cuenta durante la evaluación los antecedentes médico-quirúrgicos, las intervenciones previas sobre la vía aérea y los estudios de imágenes.

Tabla 1 Predictores de laringoscopia directa difícil

Apertura oral limitada Protrusión mandibular limitada Arco dental angosto Distancia tiromentoniana reducida Mallampati Modificado clase 3 o 4 Distensilbilidad submandibular reducida Distancia esternomentoniana reducida Extensión cervical limitada Circunferencia del cuello incrementada

Tabla 2 Predictores de dificultad en el uso de GlideScope y Trachlight

Dificultad con GlideScope

Visión Cormack-Lehane 3 o 4 con laringoscopia directa Anatomía cervical anómala, incluyendo cambios post-radiación, cicatrices, patología del cuello y cuello grueso. Protrusión mandibular reducida Distancia Esternotiroidea reducida.

Dificultad con Trachlight

Cuello grueso Deformidad en flexión del cuello Lengua o epiglotis grandes.

Tabla 3 Predictores de dificultad en la ventilación con mascarilla facial

Incremento en el índice de masa corporal o del peso Edad avanzada Género masculino Protrusión mandibular limitada Distancia tiromentoniana reducida Mallampati Modificado clase 3 o 4 Presencia de barba Ausencia de dentadura Antecedente de apnea obstructiva del sueño o roncador Antecedente de radioterapia a nivel cervical

Tabla 4 Predictores de dificultad en el uso de dispositivos supragóticos

Apertura oral limitada Patología supra o extra-glótica (radioterapia, hipertrofia lingual o adenoidea) Patología glótica o sub-glótica Deformidad en flexión del cuello Presión cricoidea (Maniobra de Sellick) Género masculino Incremento en el índice de masa corporal Ausencia total o parcial de dentadura Rotación de la mesa durante la intervención.

2. Opciones cuando se anticipa una intubación traqueal difícil

2.1 Evitar la Intubación traqueal

Opción a considerar cuando el procedimiento quirúrgico se puede realizar sin anestesia general o en caso de requerirla, sin intubación traqueal. Las siguientes opciones se podrían considerar:

Proceder con anestesia regional o local: Es una opción si se cumplen las siguientes circunstancias:

–      Fácil acceso a la vía aérea de ser requerida.

–      El bloqueo nervioso debe abarcar el tiempo estimado de intervención quirúrgica.

–      Posibilidad de interrumpir la cirugía en caso de requerirse una intubación traqueal con el paciente despierto o un refuerzo del bloqueo nervioso.

–      Poseer el equipo necesario y las habiliades técnicas para controlar la vía aérea en el caso de que el bloqueo nervioso lleve a una pérdida del nivel de conciencia o comprometa la ventilación.

Si se elige esta opción, el anestesiólogo debe estar preparado para una conversión a anestesia general de ser necesaria intraoperatoriamente.

Anestesia general ventilando a través de mascarilla facial o DSG: Si  la intubación no es estrictamente necesaria durante la anestesia general, se podrá considerar el uso del DSG si el paciente tiene bajo riesgo de broncoaspiración y se ha planificado una alternativa en caso de pérdida de la ventilación u oxigenación en el intraoperatorio.

Diferir la cirugía: Se podrá considerar en el caso de una cirugía programada, en especial bajo condiciones desfavorables (ej. ausencia de dispositivos alternativos de vía aérea o de ayuda por parte de otro operador).

El caso urgente fuera del quirófano: Este caso no permite ser diferido, sin embargo puede ser posible mantener la oxigenación usando una cánula nasal con alto flujo de oxígeno, ventilación no invasiva (BiPAP), ventilación asistida por mascarilla facial o la colocación de un DSG a la espera de ayuda experta o equipos adicionales para la intubación.

2.2 Proceder con la intubación traqueal: opciones

Intubación traqueal con el paciente despierto: Podría realizarse por vía transglótica oral o nasal, traqueostomía o cricotiroidotomía. En general se realizará bajo anestesia local y una sedación muy ajustada.

Intubación traqueal tras la inducción de anestesia general:

–      Con ablación de la ventilación espontánea usando un hipnótico y optimizando las condiciones de intubación con un bloqueante neuromuscular.

–      Manteniendo la ventilación espontánea usando un agente inhalado o la infusión de un hipnótico como el propofol.

3. Decidir sobre la intubación traqueal despierto o post-inducción

Ninguna de las discusiones ni diagramas de flujo en relación a este tópico buscan ser mandatorios. La decisión es influida por múltiples factores, incluyendo la cooperación del paciente, el consentimiento, y la experiencia del personal.

Hay dos preguntas iniciales que deben ser abordadas:

¿En caso de inducir la anestesia general, se predice una intubación traqueal exitosa con la técnica seleccionada?

La respuesta a esta pregunta puede ser guiada según la presencia de predictores de laringoscopia o videolaringoscopia difícil (tablas 1 y 2) y la experiencia del personal con cada una de las técnicas a considerar “plan A y plan B”.

Cualquier duda sobre el éxito de la intubación en el paciente anestesiado tras máximo tres  intentos inclinará la balanza a favor del la aproximación con el paciente despierto.

¿En caso de una intubación fallida, será exitosa la oxigenación a través de mascarilla facial o DSG?

Los predictores de ventilación difícil a tavés de estos dispositivos han sido ampliamente estudiados (tablas 3 y 4). En la mayoría de situaciones en las que se prevee dificultad significativa en la intubación traqueal y ventilación a través de mascarilla facial o DSG, se deberá considerar la intubación en el paciente despierto como primera opción, en particular si el paciente es colaborador y la cirugía es programada (RFF).

Se debe tener en cuenta que la probabilidad de ventilación a través de mascarilla facial o DSG puede disminuir con intentos de intubación repetitivos que traumaticen la vía aérea.

Otras situaciones según el contexto de cada paciente pueden tener un impacto en la decisión y deben ser consideradas (RFF). La aproximación con el paciente despierto sería la más indicada si se prevee una intubación difícil asociada a alguna de las siguientes situaciones:

• Se anticipa un tiempo de apnea corto hasta la desaturación arterial de oxígeno.
• Hay riesgo significativo de broncoaspiración.
• Presencia de patología obstructiva de la vía aérea.
• Ausencia de ayuda experta disponible
• Falta de experiencia del personal con la técnica seleccionada o ausencia del dispositivo de intubación.

En conclusión, para el caso de un paciente con intubación traqueal difícil anticipada, una aproximación post-inducción anestésica puede considerarse si: se prevee el éxito de la intubación con la(s) técnica(s) seleccionada(s) en el curso de tres (3) intentos, se prevee el éxito en la oxigenación a través de mascarilla facial o laríngea, y el resto de situaciones del contexto del paciente son favorables. De lo contrario, hay un alto riesgo de perder el control sobre la oxigenación y la aproximación con el paciente despierto será la más prudente.

Figura 1 (tomada del artículo original) Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil prevista. SGD = supraglottic device; IV = Intravenous; RSI = Rapid Sequence Induction/Intubation.

4. El paciente con vía aérea difícil y cirugía programada

Este paciente debe ser optimizado de forma pre-operatoria y manejado de la forma más segura posible. Solamente se deberá proceder con la intubación post-inducción si el margen de seguridad estimado es equivalente al de la intubación en el paciente despierto (RFF). La decisión no debe ser influenciada por la presión del tiempo requerido para el procedimiento en el paciente despierto ni la disminución en la productividad del quirófano.

5. El paciente no cooperador con vía aérea difícil

Este apartado hace referencia a los pacientes que intrínsecamente son no cooperadores (pediátricos o adultos con deterioro cognitivo, lesión cerebral o hipoxemia), y no a pacientes que se rehusan a la técnica de intubación despierto por la incomodidad del procedimiento.

El beneficio de seguir con la intubación debe ser superior al de diferir el procedimiento. De proceder, se deberá realizar por personal especializado en vía aérea y teniendo la disponibilidad de ayuda experta adicional.

La falta de cooperación dificultará la técnica de intubación habitual en el paciente despierto. En este caso se podrán considerar las siguientes opciones:

5.1 Mantenimiento de la ventilación espontánea

• Intubación nasal a ciegas o guiada por fibrobroncoscopio, con o sin sujeción física, y aplicando anestésico local si la situación lo permite.
• Sedación prudente con un agente farmacológico que idealmente no tenga impacto sobre el tono de la vía aérea o el esfuerzo respiratorio (ketamina, dexmetomidina o haloperidol), aplicando anestésico local si la situación lo permite.
• Inducción de la anestesia general manteniendo la ventilación espontánea con agentes inhalados o infusión de algún hipnótico intravenoso.

5.2 Abolición de la ventilación espontánea

Este procedimiento requiere una adecuada preparación, incluyendo una “intervención de doble configuración sobre la vía aérea”, donde se dispone de personal y equipo listos a la espera de una cricotiroidotomía en el caso de una oxigenación fallida tras la inducción anestésica.

6. El paciente con vía aérea difícil y cirugía urgente

Dentro o fuera del quirófano, el manejo de estos pacientes es retador. Éstos tienen por lo general reservas limitadas, pueden presentarse con hipoxemia, pre-oxigenación dificil o inadecuda, y pueden presentar una desaturación rápida en el periodo de apnea. Se debe asumir un riesgo mayor de broncoaspiración. Por fuera del quirófano es mayor el riesgo de intubación difícil debido a que las circunstancias son más adversas y a que habrá falta de personal y equipo especializado, pudiéndose necesitar de múltiples intentos. Sin embargo los principios resaltados previamente en este documento continúan siendo aplicables y por lo general cuando se anticipa una vía aéra difícil hay tiempo suficiente para administrar anestesia tópica y proceder con la intubación despierto o de solicitar ayuda especializada.

Cuando se requiere una inducción de secuencia rápida en el paciente con vía aérea difícil prevista se debe tener la preparación específica de esta caso (ver más adelante).

La evidencia señala que en esta población críticamente enferma, los múltiples intentos de intubación incrementan significativamente los eventos adversos y por tanto sugiere que en este contexto, quien realice las intervenciones sobre la vía aérea sea la persona más experta del equipo.

7. Implementación – abordaje de la intubación difícil prevista

7.1   Intubación traqueal en el paciente despierto

El personal encargado del manejo de la vía aérea dificl  debería estar entrenado en la técnica de intubación despierto (RFF). La mayoría de intubaciones se realizan con fibrobroncoscopio pero no se excluyen otros dispositivos. Si no hay contraindicación, el uso de un antisialogogo es útil previo a la administración de la anestesia tópica o el bloqueo nervioso de la faringe, laringe, traquea y cavidad nasal según sea el caso.  La posición sentado o sem-sentado es la recomendada de ser posible, pues mantiene mejor la apertura de la vía aérea y es más cómoda para el paciente. La sedación debería estar limitada y la amnesia no es un objetivo del procedimiento. El oxígeno suplementario puede ser de utilidad.

La traqueostomía o cricotiroidotomía en el paciente despierto bajo anestesia local es una opción y puede ser la aproximación más segura en la patología obstruciva de la vía aérea.

Las siguientes situaciones deben ser tenidas en cuenta:

• Intubación fallida: El clínico a cargo no debe sentirse presionado a proceder con una intubación post-inducción tras un episodio de intubación fallida para una intervención quirúrgica programada, ya que puede generar mayor morbilidad y mortalidad. Por el contrario, para casos urgentes, si no hay otras alternativas o experiencia técnica, la intubación post-inducción debe ser realizada en ocasiones.
• Pérdida de la ventilación y control sobre la vía aérea: Esta situación por lo general se presenta en el contexo de la patología obstrucitva; sus causas posibles incluyen la progresión natural de la enfermedad, la sedación en exceso, el cierre reflejo de la glotis, el traumatismo por múltiples intentos de intubación, o una causa directa de los anestésico locales. Lo anterior no implica que se deba evitar la intubación transglótica en el paciente despierto, sino que un acceso quirúrgico debe estar preparado para ser realizado rápidamente ante un fallo en la oxigenación.

7.2 Intubación traqueal post-inducción

• Preparación: Cuando se decide tomar este camino previendo una intubación difícil, se debería realizar la siguiente preparación (RFF):
  • Paciente en adecuada posición y buena pre-oxigenación
  • Equipo listo para el abordaje primario de intubación “plan A”
  • Equipo alternativo “plan B” al alcance
  • DSG ajustado al tamaño del paciente listo para ser usado
  • Localizar ayuda de personal experimentado en caso de ser requerida
  • Articular una “estrategia de salida” ante una intubación fallida tras máximo tres (3) intentos.

• Oxigenación pre y peri-intubación

Todos los pacientes con intubación difícil prevista deben ser preoxigenados con oxígeno al 100% por tres minutos a volumen corriente, ocho respiraciones a capacidad vital en 60 segundos, o hasta que la FeO2 supere el 90% (RFF). Hay cierta evidencia a favor de que la posición semisentada (de Fowler) o anti-Trendelemburg pueden incrementar el tiempo de apnea hasta la desaturación de oxígeno en sangre. La oxigenación apnéica a través de un catéter nasofaríngeo o cánula nasal podrían ser útiles también.

• Elección del equipo

No se puede hacer una recomendación particular. Lo más importante es que el dispositivo pueda resolver exitosamente las causas anatómicas por las cuales, a criterio del personal, la intubación puede ser difícil .

• Abolición o mantenimiento de la ventilación espontánea

Las condiciones generales de intubación se consideran mejores en el paciente tras la abolición de la ventilación espontánea. Sin embargo, se ha sugerido la inducción anestésica con agentes inhalatorios (que mantienen la ventilación espontánea) como método en el caso de anticipar dificultad. No hay recomendaciones a favor o en contra.

• Chequeo de la eficacia de ventilación con mascarilla facial tras la inducción y previo a la administración de relajantes neuromusculares (RNM).

Los datos de 3 estudios prospectivos han demostrado que el bloqueo neuromuscular mejora o no tiene efecto sobre la ventilación con mascarilla facial, pero nunca la empeora. Sin embargo, no se puede hacer una recomendación. Esto aplica a pacientes con predicción  tanto fácil como difícil de intubación traqueal.

• Uso de RNM de acción corta o intermedia

No se puede hacer ninguna recomendación. No hay evidencia de que haya una recuperación suficientemente temprana de la ventilación espontánea (antes de que ocurra hipoxia cerebral en el contexto de una situación de “no intubable/no ventilable”) tanto con RNM de acción corta como la succinilcolina, como de reversores rápidos como el sugammadex. Por lo tanto el caso no se debe centrar en qué RNM usar cuando se anticipa una dificultad, sino en el abordaje previo del paciente despierto vs post-inducción manteniendo la ventilación espontánea.

• Presión cricoidea

El uso de la presión cricoidea sigue siendo controvertido. Dados los beneficios potenciales, su uso sistemático parece prudente en el caso de inducciones de secuencia rápida para pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (RFF). Sin embargo, si se objetiva dificultad durante la ventilación con mascarilla facial, intubación traqueal, o introducción de DSG, se justifica la retirada parcial o completa de la presión cricoidea.

8. Patología obstructiva de la vía aérea

Si el tiempo lo permite, se recomienda consultar al cirujano sobre el estado de la vía aérea y revisar las imágenes diagnósticas. La nasofaringoscopia puede brindar información acerca de la extensión y localización de lesiones en la laringe y faringe. La intubación broncoscópica puede ser posible en caso de lesiones obstructivas de la cavidad oral o la faringe, sin embargo la anestesia tópica puede ser difícil de realizar, los tumores friables pueden sangrar con facilidad, las referencias anatómicas estar distorsionadas por el edema, y la manipulación del fibrobroncoscopio puede ser complicada. Muchos de estos pacientes habrán recibido radioterapia cervical, empeorando la fragilidad de los tejidos o su distensibilidad. Por lo tanto, la traqueotomía o cricotiroidotomía en el paciente despierto bajo anestesia local debe ser fuertemente considerada como técnica primaria en la patología con obstrucción significativa de la vía aérea.

El manejo de la patología obstructiva a nivel de traquea media o inferior es aun controvertido. La broncoscopia rígida y el personal experto deberían estar disponibles para su abordaje en caso de que la intubación traqueal no logre controlar la oxigenación.

No se puede esperar que la cricotiroidotomía ni la traqueostomía resuelvan la ventilación si la obstrucción está más distal en la vía aérea.

8.1 Inducción inhalatoria en la patología obstructiva

Es muy controvertida dado que no excluye los episodios de obstrucción completa de la vía aérea seguidos de hipoxemia grave. El estudio NAP4 reveló episodios fallidos graves. En caso de no considerar posible el acceso a la vía aérea en el paciente despierto, se podría intentar una inducción inhalatoria para mantener la ventilación espontánea (RDF). Sin embargo, ante una obstrucción completa durante la inducción inhalatoria, una estrategia de salida distinta a despertar al paciente debe estar preparada para rescatar la vía aérea.

8.2 Intervención de doble configuración sobre la vía aérea

Hace referencia a la disponibilidad inmediata de equipo y personal entrenado para la realización de un acceso quirúrgico a la vía aérea en caso de que se pierda el control sobre la oxigenación durante los intentos de intubación traqueal. Esta intervención debería estar preparada siempre que el personal a cargo cosidere un riesgo significativo de pérdidad de la oxigenación durante el manejo de la vía aérea en el paciente despierto o post-inducción (RFF).

Los elementos de dicha configuración incluyen: identificar y marcar la membrana cricotiroidea (en ocasiones aplicar desinfectante e infiltrar con anestésico local), asegurar la presencia del equipo de cricotiroidotomía en la sala, y la designación y preparción del personal encargado de la realización del procedimiento.

Se debe hacer énfasis en que de presentarse un paciente con difícil acceso a la membrana cricotiroidea (cuello grueso, radioterapia, tumoración cervical, etc.), es poco probable que la cricotiroidotomía se pueda realizar rápidamente y por tanto, esta situación obligaría a realizar un abordaje de traqueotomía en el paciente despierto bajo anestesia local como técnica primaria.

Os dejamos un enlace para descarga directa del Artículo publicado en la revista Canadian Journal of Anesthesia.Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1119–1138