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TIROPLASTIA

Introducción

La tiroplastia tipo I se considera actualmente la técnica de elección para la medialización de cuerdas vocales paralizadas de forma permanente, mejorando de esta manera los problemas de fonación y aspiración que habitualmente concurren en estos pacientes.

Esta técnica fue descrita por primera vez por Isshiki en el año 1974 , desde entonces, y hasta nuestros días, la técnica ha sufrido modificaciones orientadas a su perfeccionamiento1.

El procedimiento se lleva a cabo mediante abordaje cervical anterior. Una vez realizada la incisión se separan el platisma así como los músculos omohioideo y esternohioideo, a continuación se secciona el músculo esternotiroideo para exponer el tubérculo tiroideo en el reborde inferior del cartílago tiroides y se realiza una pequeña ventana laríngea en el mismo, retirando el fragmento de cartílago. Posteriormente, se procede a la colocación y prueba de los diferentes probadores de ventana (dispositivos de igual tamaño y forma que las prótesis definitivas), pidiéndose al paciente que hable en cada prueba y verificándose de forma simultánea la calidad de la voz y el grado de medialización de la cuerda vocal paralizada.

Probadores de ventana

Aquella medida de probador ventana que mejores resultados proporcione será la seleccionada, procediéndose a la colocación de la prótesis definitiva2.

Prótesis definitiva

Son muchas las técnicas anestésicas utilizadas para la realización de esta intervención quirúrgica, desde la anestesia general3 hasta la anestesia local pasando por el bloqueo cervical superficial 4, la sedación profunda con midazolam revertida mediante flumanecilo5 o la analgesia epidural cervical continua6. En cualquier caso, es necesario que el paciente se encuentre despierto y con capacidad para fonar en determinados momentos de la cirugía, para que ésta se lleve a cabo de forma existosa.

En el caso que nosotros describimos se llevó a cabo con anestesia tópica de la vía aéra (g.esfenopalatino, n.etmoidal anterior, bloqueo de n.glosofaringeo  bilateral a nivel del arco palatogloso), sedación superficial y visualización directa y continua de las cuerdas vocales mediante un videoscopio flexible introducido por vía nasal al inicio de la intervención.

Caso clínico

Paciente varón de 31 años accidente de trafico en año 2009, sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas, ni otros antecedentes personales de interés. El paciente acude a la consulta de ORL por disminución del tono de voz y episodios de atragantamiento, observándose en la exploración, abducción y parálisis de la cuerda vocal derecha, debida a cristal alojado en cuello desde accdiente de trafico quee afecto a n.laringeo recurrente derecho, por lo que es propuesto para la realización de una tiroplastia tipo I.

Tras monitorización no-invasiva del paciente (Electrocardiograma (II,V5), pulsioximetría, tensión arterial no invasiva), se procede a la administración IV de atropina 0,8mg, midazolam 2mg y se inicia perfusión de remifentanilo a 0,05µg/kg/min. Posteriormente, se aplica en la mucosa nasal hidrocloruro de oximetazolina como vasoconstrictor para evitar la epixtasis y lidocaína al 2% mediante torundas que se dejaron en contacto con mucosa nasal durante 3-4 minutos. (bloqueo n.etmoidal anterior y ganglio esfenopalatino)

Durante este periodo de tiempo se aprovechó para realizar un bloqueo bilateral del n.glosofaringeo a nivel del arco palatogloso con 80 mg de lidocaína al 2% y aguja Yale del  nº 22 con porción distal angulada.

Se introdujo por fosa nasal la porción distal de un tubo del 6,5 haciendo la función de cánula nasal para centralizar y asegurar la posición del videoscopio durante toda la intervención.

Se posicionó videoscopio flexible por vía nasal para visualización directa y continua de las cuerdas vocales mediante técnica spray as you go7, sin incidencias. Una vez conseguido el plano de correcta visualización de cuerdas vocales se deja el videoscopio suspendido en soporte de sujeción durante toda la intervención, permitiendo visión de imagen de cuerdas vocales con pequeños movimientos de corrección de posición, mediante monitor por parte de otorrinolaringologos.

Videoscopio en suspensión permitiendo visión interna continua

Os mostramos el videopodcast del caso clínico.

Se esteriliza la región anterior del cuello con povidona yodada y se infiltra la piel superficial al cartílago tiroides con lidocaína 1%, 10cc. Previamente a la realización de la incisión, se eleva la perfusión de remifentanilo a 0,07µg/kg/min. Durante la intervención se varía la perfusión de remifentanilo entre 0,05-0,07µg/kg/min, manteniéndose el paciente con un nivel de sedación de 2-3 según la escala de Ramsay8, encontrándose confortable y colaborador durante toda laintervención. El procedimiento tiene una duración inferior a 120min, estando el paciente HD estable y manteniendo saturación de O2≥ 95%.

Visión fibroscópica con prótesis en posición

Se administra por vía IV, como analgesia de rescate, dexketoprofeno 50 mg y paracetamol 1g, así como metilprednisolona 70mg (1mg/kg) como medida antiedema y pantoprazol 40mg, como protector gástrico. El paciente pasa a la unidad de reanimación donde permanece durante 3 horas sin objetivarse ninguna complicación ni requiriendo la administración de más medicación analgésica durante su estancia en la misma.

El resultado final comprobado por tomografía computerizada fue óptimo.

CT con prótesis normoposicionada

Discusión

Este tipo de intervenciones suponen un importante reto para cualquier anestesista, ya que hay que establecer una sedoanalgesia capaz de asegurar la confortabilidad del paciente y un adecuado control de la vía aérea manteniendo un nivel de conciencia que le permita colaborar ante los requerimientos del cirujano y el anestesista durante todo el acto quirúrgico.

Han sido muchas las técnicas anestésicas empleadas para este tipo de procedimientos a lo largo del tiempo, aunque no todos ellas nos proporcionan las condiciones ideales para la realización del mismo y/o no están exentas de posibles complicaciones graves para el paciente.

La perfusión a bajas dosis de propofol nos habría proporcionado una sedación adecuada pero no habría satisfecho las necesidades ansiolíticas y analgésicas del paciente9.

Tanto el bloqueo del plexo cervical superficial como la analgesia epidural cervical continua pueden conllevar, aunque con una muy baja incidencia, la aparición de efectos deletéreos graves para la salud del paciente y además deben emplearse junto con fármacos sedantes4,6.

La anestesia general se considera una contraindicación relativa ya que no permite al paciente colaborar durante el proceso poniendo en peligro el éxito de la intervención.

La combinación de remifentanilo y midazolam nos parece adecuada por proporcionarnos condiciones óptimas de sedación, analgesia y amnesia del episodio.

El remifentanilo  presenta unas peculiares características farmacocinéticas que permiten una rápida aparición (efecto máximo en 90s-120s) y desaparición (metabolización por esterasas plasmáticas y celulares, independientemente del tiempo de infusión) de sus efectos clínicos y se han observado escasos efectos secundarios ligados a los opioides, cuando se utiliza en combinación con otros fármacos (menor número de episodios de desaturación, bradipnea y naúseas o vómitos)10. Además, el aumento en la tasa de infusión en determinados momentos de máximo estímulo doloroso no se corresponde con una prolongación en la recuperación del paciente.

En cualquier caso, es necesaria la comprensión y compromiso por parte del paciente para llevar a cabo este tipo de procedimientos independientemente de la técnica anestésica empleada.

Dres. Ramón López Vicente y Oscar Valencia
Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid

  • Bibliografía

1. Isshiki N, Kojima H, Taira T, Shoje K. Recent modification in thyroplasty type I. ANN Otol Rhinol Laryngol 1989, 98: 777-9.

2. Yangali R. Moreno K. Permanent vocal paralysis: type I thiroplasty surgical correction. An Fac Med 2008; 69(1): 52-5.

3. Razzaq I, Wooldbridge W. A series of thiroplasty cases under general anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 85: 547-9.

4. Suresh S, Templeton L. Superficial Cervical Plexus Block for Vocal Cord Surgery in an awake Pediatric Patient. Anesth Analg 2004; 98: 1656-7.

5. Donnelly M, Browne J, Fitzpatrick G. Anaesthesia for thyroplasty. Can J Anaesth 1995; 42:813-15.

6. Trivedi V. Continuous cervical epidural analgesia for Isshiki type – I thyroplasty. Indian J Anaesth 2010; 54:52-5.

7. Sanchez A, Iyer RR, Morrison DE. Preparation of the patient for awake intubation. In: Hagberg CA, ed. Benumot´s airway management. Principles and practice. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc, 2007: 263-77.

8. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone Br Med J 1974; 2: 656-659.

9. Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. An update on its clinical use. Anesthesilogy 1994; 81: 1005-43.

10. Gold MI, Watkins WD, Sung YF, Yarmush J, Chung F, Uy NT, et al. Remifentanil versus Remifentanil / Midazolam for ambulatory surgery during monitored anesthesia care. Anesthesiology 1997; 87: 51-57.