DAS

La necesidad de unas guías de manejo de VAD fue discutida por primera vez en la reunión anual de la DAS en 1999. Al año siguiente un grupo de miembros de la DAS  comenzó a desarrollar un proyecto de guías sobre el manejo de la vía aérea no prevista en población adulta no obstétrica ( se excluyeron de esta guía la población pediátrica, obstétrica y pacientes con obstrucción de vía aérea superior).

El objetivo fue producir una guías simples, claras y definitivas, similares a las utilizadas por los grupos de Soporte Vital Avanzado.

Se presentó un prototipo de algoritmo en la reunión anual de la DAS en Noviembre 2000. Se argumentó a favor y en contra de los distintos puntos de la guía, igualmente se recibieron sugerencias constructivas via e-mail. Posteriormente el algoritmo fue revisado y analizado por distintos especialistas en el tema, basándose en la evidencia científica, experiencia personal y consenso de expertos.

El algoritmo revisado se presentó en las reuniones anuales de las DAS de 2001 y 2002, con un apoyo mayoritario de los conceptos y contenidos. Una versión final de la guía fue enviada a 27 miembros de la DAS que habían participado de forma activa en su desarrollo, considerando sus opiniones para la realización de la versión final.

GUIAS VAD IMPREVISTA DE LA DAS (DIFFICULT AIRWAY SOCIETY)

El algoritmo de la DAS se basa en una serie de planes de actuación. El manejo efectivo de la vía aérea, requiere planear de forma cuidadosa la forma de actuar, de manera que  se pueda utilizar una serie de planes alternativos (plan B,C,D), cuando la técnica inicial (Plan A) falla.

Hay otros dos principios especialmente importantes:

  • El mantenimiento de la oxigenación, es prioritaro sobre el resto de técnicas en cada etapa del algoritmo.
  • El anestesiólogo debe buscar el mejor ayudante disponible, tan pronto como experimente la dificultad con la laringoscopia.

La estructura básica del algoritmo, como dijimos anteriormente se base en una serie de planes, que contienen las técnicas principales y muestra distintos posibles desenlaces:

Estructura básica del algoritmo VAD imprevista DAS

  1. PLAN A: PLAN INICIAL DE INTUBACIÓN
  2. PLAN B: PLAN SECUNDARIO DE INTUBACIÓN CUANDO HA FALLADO EL PLAN A
  3. PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CANCELAR EL CASO Y DESPERTAR AL PACIENTE, CUANDO LOS PLANES PREVIOS HAN FALLADO.
  4. PLAN D: TÉCNICAS DE RESCATE PARA LA SITUACIÓN “NO INTUBAR-NO VENTILAR” (NINV).

Fue imposible desarrollar un único algoritmo que cubriera todos los posibles escenarios clínicos. Por lo que se desarrollaron  distintos algoritmos para cada uno de los siguientes escenarios:

  1. VAD imprevista- durante la inducción de anestesia general de rutina en paciente adulto
  2. VAD imprevista-durante la inducción de secuencia rápida (con succinilcolina) en paciente no obstétrica.
  3. Intubación fallida, hipoxemia creciente, y ventilación difícil en paciente con relajante neuromuscular, la situación “NO INTUBAR-NO VENTILAR”.

ESCENARIO 1: INTUBACIÓN DIFÍCIL IMPREVISTA- DURANTE INDUCCIÓN DE ANESTESIA GENERAL DE RUTINA EN PACIENTE ADULTO

Algoritmo DAS vía aérea imprevista- inducción de rutina en paciente adulto


Este es una situación clínica en la que se presenta una intubación difícil imprevista en un paciente adulto, tras la inducción de anestesia general y relajación neuromuscular, normalmente con una agente no despolarizante.

PLAN A: PLAN INICIAL DE INTUBACIÓN:

El primer intento de laringoscopia directa debería realizarse siempre en condiciones óptimas, después de habernos asegurado de que la relajación neuromuscular es adecuada y con la cabeza en posición apropiada (posición de “olfateo”, cabeza extendida y cuello flexionado).

El empleo de la maniobra de manipulación laríngea externa (OELM) o BURP (Backward, Upward, Rightward pressures sobre el cartílago tiroides), si se precisa, realizado con la mano derecha del anestesiólogo, deben formar parte de este primer intento. Si a pesar de estas medidas, persiste un grado III, IV de Cormack, se necesitarán técnicas alternativas.

Estas técnicas incluyen el uso de un introductor (bougie) y/o un laringoscopio diferente. El laringoscopio de McCoy y los laringoscopios con pala recta tipo Miller han demostrado su eficacia. El uso de una u otra técnica dependerá de la experiencia del anestesiólogo con cada técnica en particular. La oxigenación debe mantenerse con mascarilla ventilación entre los distintos intentos de laringoscopia. Igualmente el uso del fibrosbroncoscopio flexible, el laringoscopio de Bullard o la varilla luminosa, pueden ser útiles en manos experimentadas.

Los intentos múltiples y prolongados de laringoscopia se asocian con un aumento de la morbilidad y mortalidad. Un componente esencial del Plan A, es por consiguiente limitar el número de intentos de laringoscopia, para así evitar el trauma de la vía aérea y el desarrollo de una situación NVNI.

Es difícil justificar el  empleo del mismo tipo de laringoscopio en más de dos ocasiones, y el número máximo de laringoscopias debería limitarse a cuatro.

Cuando todos estos métodos han fallado debemos pasar al plan B.

PLAN B: PLAN SECUNDARIO DE INTUBACIÓN:

Necesitamos una aproximación diferente cuando la laringoscopia directa ha fallado. Debemos utilizar técnicas que nos permitan la ventilación continua y oxigenación durante y entre los intentos de intubación.

Esto se consigue mediante un dispositivo supraglótico que mantenga la permeabilidad de la vía aérea mientras facilita la intubación traqueal.

Aunque la LMA clásica se ha recomendado como un dispositivo para la ventilación e intubación en pacientes con vía aérea difícil, no fue diseñada para la intubación  y presenta importantes limitaciones cuando se usa para ello:

  • El tubo de ventilación de la LMA clásica en estrecho y sólo permite el paso de un tubo de 6 mm (ID) a través de una mascarilla talla 3,5 y de 7mm por la de talla 5.
  • El tubo de ventilación es tan largo, que el manguito de un TET convencional, podría quedar entre las cuerdas vocales, siendo inefectivo y potencialmente traumático.
  • Las barras retenedoras de la epiglotis pueden impedir el paso del TET.
  • Su manipulación precisa el movimiento de cabeza y cuello y/o la introducción de los dedos en la boca, pudiendo ambas maniobras empeorar la dificultad existente.

La ILMA (Mascarilla laríngea de intubación) si fue diseñada para ello y ha probado su eficacia para la intubación en pacientes con vía aérea no difícil pero también en paciente con vía aérea difícil no prevista.

Independientemente de la técnica de intubación traqueal a través de dispositivo supraglótico utilizada, las cuerdas vocales deben estar abiertas y arreactivas antes de intentar avanzar el TET al interior de la tráquea.

Si dos intentos de intubación fallan en el segundo plan de intubación, la cirugía debe posponerse y el paciente debe despertarse, pasando al Plan C.

PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CANCELACIÓN DE LA CIRUGÍA Y DESPERTAR AL PACIENTE. SI LOS PLANES A Y B HAN FALLADO

Una vez que el Plan B ha fallado es importante evitar el trauma a la vía aérea y mantener la ventilación y oxigenación con el dispositivo supraglótico. La cirugía electiva debería cancelarse y el dispositivo debería retirarse sólo una vez revertida la relajación neuromuscular, la ventilación espontánea es adecuada y el paciente está despierto.

Se debe elaborar un plan alternativo para la anestesia entonces. Aunque se puede realizar la cirugía bajo a.locorregional, el plan seguro es asegurar la vía aérea con el paciente despierto.

Si no se puede mantener una ventilación  y oxigenación adecuados con el dispositivo supraglótico, se podría ventilar al paciente con mascarilla facial con o sin cánula nasal u oral.

Si no se logra ventilación adecuada y se comienza a desarrollar hipoxemia, debe pasarse al Plan D sin demora.

ESCENARIO 2: INTUBACIÓN DIFÍCIL IMPREVISTA- DURANTE INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (CON SUCCINILCOLINA) EN UN PACIENTE NO OBSTÉTRICO.

Algoritmo DAS VAD imprevista tras inducción de secuencia rápida en paciente no obstétrico.

PLAN A: PLAN DE INTUBACIÓN INICIAL

Al contrario que en el escenario 1, aquí la probabilidad de vómito y regurgitación es alta, con el consiguiente riesgo de aspiración pulmonar.

El cambio de manejo implica el uso de preoxigenación y aplicación presión cricoidea.

El uso de presión cricoidea (Sellick) ha jugado un papel importante en la prevención de la aspiración pulmonar, si bien, dificulta la inserción del laringoscopio, el paso de un introductor y puede causar obstrucción de vía aérea.

La presión cricoidea debe ser empleada con una fuerza inicial de 10N cuando el paciente está despierto, incrementando la presión hasta los 30N cuando el paciente se duerme. Se debe disminuir la presión, con succión disponible, si se dificulta la laringoscopia o se produce obstrucción de la vía aérea.

La idea inicial de que los intentos de laringoscopia sean lo mejor posible, se mantiene igual que en el escenario 1, si no se consigue la intubación con un máximo de 3 intentos, se debe pasar a un plan de intubación fallida, con el objetivo de mantener la oxigenación y despertar al paciente (Plan C), de forma inmediata. No se deben emplear dosis suplementarias de succinilcolina.

PLAN C: MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN Y SUSPENSIÓN DE LA CIRUGÍA, SI ES POSIBLE.

Se omite el plan B, en una situación de inducción de secuencia rápida por dos razones:

  • El riesgo de regurgitación y vómito es mayor, por lo que el riesgo de aspiración pulmonar se incrementa con los intentos repetidos de laringoscopia.
  • La menor duración de acción de la succinilcolina incrementa el riesgo de laringoespasmo y de dificultad al recuperar el paciente la función neuromuscular.

El plan C incluye a su vez dos situaciones posibles:

  • Cirugía no diferible:  la técnica tradicional ha sido continuar con mascarilla facial y una cánula oral, manteniendo la presión cricoidea. El uso de la LMA clásica se en la actualidad una técnica establecida, si se tienen problemas de ventilación por fuga se debe considerar el uso de la LMA Proseal. Ésta forma un mejor sellado que la LMA clásica y mejora la protección contra la aspiración.
  • Cirugía diferible: siempre que sea posible se debe posponer la cirugía y despertar al paciente. El mantenimiento de la ventilación y oxigenación con mascarilla facial es una técnica clásica. Puede ser necesario reducir la presión cricoidea para mejorar la ventilación. Si no se puede mantener una saturación periférica de oxígeno>90%, se debería usar una LMA. La presión cricoidea dificulta la colocación y ventilación a través de estos dispositivos, pudiendo ser necesario reducir la presión.

Si la ventilación es imposible y se desarrolla hipoxemia severa, el Plan D (técnicas de rescate para la situación NINV) debe seguirse de forma inmediata.

ESCENARIO 3: INTUBACIÓN FALLIDA, HIPOXEMIA CRECIENTE Y DIFICULTAD EN LA VENTILACIÓN EN UNA PACIENTE ANESTESIADO CON RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

Algoritmo DAS, técnicas de rescate para la situación NINV

Aquí os dejamos un enlace al artículo completo de la DAS publicado en Anaesthesia: Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia, 2004;59:675-694