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TRAQUEO QUIRÚRGICA
1.- INDICACIONES
- Obstrucción de la vía aérea superior y la cirugía sobre la vía aérea.
- Fracaso o dificultad en el destete de la ventilación mecánica
- Sospecha de tiempo de ventilación mecánica prolongado, generalmente por patologías del SNC o respiratorias, reversibles o no.
2.- TÉCNICA QUIRÚRGICA
– Valoración:
- Antecedentes del paciente:
- Situación respiratoria y hemodinámica.
- Cirugías cervicales previas. Si esternotomia alta, intentar no poner en contacto ambas incisiones.
- Rx de tórax y otras pruebas de imagen.
- Estado de coagulación.
- Palpación de la vía aérea con el paciente de decúbito supino sin almohada: escotadura tiroidea, cricoides y escotadura supraesternal (entre estas dos últimas referencias realizaremos la traqueostomía)
– Material:
- Se precisa la colaboración de un anestesista o intensivista.
- Rodillo con sabanas.
- Campos quirúrgicos.
- Bisturí 23, 11.
- Bisturí eléctrico.
- Aspirador.
- Vicryl 2-0 aguja pequeña.
- Cánula de Portex del mismo nº del TOT del paciente y otra de 0.5 menor por si acaso.
- Caja de traqueotomía básica.
– Posición del paciente:
Decúbito supino con hiperextension cervical mediante rodillo con sabanas en los hombros.
Posición en decúbito supino con hiperextensión cervical
– Técnica:
Palpar longitud desde el cricoides hasta la escotadura supraesternal. Este es nuestro margen de espacio para la traqueotomía. Cervicotomia media horizontal a 1cm aproximado de la escotadura supraesternal. Es importante evitar pegarse mucho a la escotadura supraesternal para evitar que nos quede muy baja lo que puede originar decúbitos sobre estructuras vasculares importantes (tronco innominado).
Disección de la grasa subcutánea con electrocoagulación. Disección roma con gasa en dirección vertical. El ayudante coloca dos Farabeufs a ambos lados de la incisión con tracción lateral y ligeramente craneal. Disección en línea media de plano graso con tijera Metzembaum. En este plano se pueden encontrar las v. yugulares anteriores que se pueden ligar o rechazar a ambos lados. El ayudante debe calzar con el Farabeuf el plano disecado con la tijera. Es aconsejable palpar la traquea tras la disección de cada uno de los planos para no desviarse. Tras el plano graso/platisma colli, disección de m. pretiroideos. Se repite la misma tracción con los Farabeuf, llegando al plano traqueal con la grasa pretraqueal, donde podemos encontrar vasos del pediculo inferior del tiroides que se pueden ligar o electrocoagular (los de pequeño tamaño) sin problemas, o bien rechazar a ambos lados con los Farabeuf una vez disecado el plano de la grasa pretraqueal. Si nos encontramos el tiroides por delante (o hemos ido altos o no esta bien hiperextendido o bien tiene un aumento de tamaño del tiroides) la actuación del ayudante es fundamental ya que intentará calzar el polo inferior del tiroides con los Farabeuf con la tracción suave lateral y superior lo movilizara en dirección craneal. Si esto no es posible habrá que disecar en lo posible el polo inferior del tiroides del plano traqueal para facilitar esta movilización.
Una vez tenemos la traquea a la vista se aconseja liberarla con disección digital suave en sus caras laterales y disecar el fino plano de fascia pretraqueal para ver bien los anillos. Hay que decidir la localización de la traqueotomía, evitar irse muy bajos por lo explicado anteriormente y también muy altos. Las traqueotomías a nivel de 1er o 2º anillo traqueal (subgloticas) tienen alto riesgo de estenosis posterior, por lo que lo ideal es en 3er o 4º anillo. Alejarse del cricoides!
Tras elegir el anillo nos disponemos a dar un punto en U horizontal con sutura reabsorbible (Vicryl 2-0 aguja pequeña) sobre el anillo traqueal elegido que nos aportara tracción de la pestaña traqueal y facilitara la canulacion (Colgajo de Björk). Previamente habremos pedido que desinflen el balón del IOT para evitar pincharlo y que lo vuelvan a hinchar tras el punto. Antes de abrir vía aérea tener cerca la cánula, la tijera y el bisturí, ya que una vez abierta la vía aérea no podremos perder tiempo en buscarlos. Con bisturí del 11 y tras deshinchar de nuevo el balón realizaremos una incisión horizontal “amplia”, sobre la membranosa superior al cartílago elegido. El aire y las secreciones comenzaran a salir de la vía aérea y el respirador pitara anunciando fuga aérea. No hay que ponerse nervioso ya que el paciente sigue ventilado y tenemos un margen muy amplio de tiempo sin que el paciente se desature. Con tijera cortaremos el cartílago a ambos lados mientras traccionamos del punto. Pediremos que retiren progresivamente, nunca de una vez (si no somos capaces de canular el anestesista puede progresar de nuevo el tubo), el tubo orotraqueal y canularemos al paciente una vez tengamos libre la vía aérea. Hinchar el balón de neumotaponamiento de la canula y conectar el respirador. Comprobar adecuado funcionamiento. Se pueden poner dos gasas compresivas a modo de hemostático en ambos lados. Fijar la traqueo siempre después de quitar la hiperextension ya que si no puede quedar floja.
Hay otros grupos que hacen también una pestaña superior o una incisión vertical y dos pestañas laterales a modo de ventana. Creemos que ninguna aporta nada, salvo la pestaña inferior que evita que se introduzca hacia la luz traqueal al canular y ayuda a las canulaciones posteriores haciéndonos de “puente” entre la piel y la tráquea y evitando falsas vías.
Si ocurre algún problema con la canulacion y el paciente desatura hasta niveles importantes con la vía aérea abierta se puede taponar con gasas el orificio traqueal y pedir al anestesista que hinche de nuevo el globo y ventile al paciente hasta recuperar un nivel adecuado de saturación y poder volver a explorar con seguridad.