PEDIATRIA

La SEVA (sección de Vía Aérea de la SCARTD) ha publicado el siguiente algoritmo para el manejo del paciente pediatrico con VAD tanto prevista como no prevista:

VAD PREVISTA

Algoritmo manejo VAD prevista pediatria SCARTD (SEVA)

PLAN A (1a técnica de intubación)

Una particularidad en el paciente pediátrico es que las maniobras de manejo de la vía aérea deben realizarse con el paciente anestesiado (o con sedación profunda), manteniendo en todo momento la ventilación espontánea. En niños mayores y colaboradores se realizará con el paciente despierto de igual manera que en el adulto; el niño debe recibir previamente la información sobre el procedimiento, de una forma adecuada a su nivel de comprensión.

Preparación:

  • La administración de antisialogogos (atropina) es esencial en pediatría, especialmente en neonatos y lactan- tes, por sus efectos antisialogogos y vagolíticos (por la habitual respuesta bradicárdica del niño a la instrumentación de la vía aérea).
  • Mantener la oxigenación durante todo el procedimiento (cánulas nasales, mascarilla facial, cánula nasofaríngea, mascarilla laríngea, etc.).
  • Monitorización durante el procedimiento.
  • Sedación: El objetivo es conseguir un plano anestésico adecuado (para evitar irritación de la vía aérea) sin com- promiso de la ventilación espontánea. Las opciones para la sedación son múltiples, pero es prioritario elegir agentes de acción corta y con antagonistas:
    1. anestesia inhalatoria con sevoflurano (considerada de elección por algunos anestesiólogos)
    2. anestesia endovenosa (perfusión de propofol con/sin remifentanilo, ketamina en bolos sucesivos de 0,5 mg/kg.). La ketamina, aparte de mantener la ventilación espontánea, es el anestésico que menos relaja la musculatura faringo-laríngea.
  • Anestesia vía aérea. Los bloqueos nerviosos no son realizados por la mayoría de anestesiólogos por la dificultad que entrañan especialmente en el paciente pediátrico; por otra parte, una adecuada anestesia tópica de la vía aérea resulta suficiente para disminuir los fenómenos vagales, así como la tos y el broncospasmo durante y tras el procedimiento. El anestésico más utilizado es la lidocaína instilada o nebulizada. Se considera que la dosis máxima que puede administrarse sin efectos adversos es de unos 4 mg/Kg, aunque se han publicado dosis de hasta 7 mg/kg.

Existen varias opciones para intubar al paciente; la decisión depende del profesional, el cual debe ofrecer la mejor técnica, la que mejor conoce y la que ofrezca las mínimas complicaciones:

  1. La intubación con fibrobroncoscopio (FBS) se considera, también en pediatría, la técnica de elección en caso de VAD prevista. Está especialmente indicada en pacientes con deformidades importantes de cabeza y cuello, alteraciones de la apertura oral o de la movilidad cervical. La vía de acceso puede ser oral o nasal. La vía nasal presenta mayor riesgo de hemorragia por el pequeño tamaño de las fosas nasales del niño y la presencia de adenoides hipertrofiadas y de una mucosa vascularizada y friable, por lo que se recomienda el uso de vasoconstrictores nasales. La mascarilla laríngea es una excelente ayuda en la intubación por FBS en niños, ya que previene la obstrucción de la vía aérea superior que frecuentemente aparece en los niños con sedación/anestesia general, proporciona un conducto entre la boca y la laringe simplificando el paso del FBS y proporciona una ventilación adecuada y continua.
  2. Mascarilla laríngea (ML). La ML Fastrach sólo está disponible para niños de 30 Kg o más, aunque algunos grupos la colocan en niños de más de 25 Kg. La curvatu- ra que presenta esta mascarilla de intubación no se adap- ta a la anatomía de la vía aérea de los niños más peque- ños39. Como alternativa en pacientes por debajo de este peso, se dispone de la ML clásica y la ML Proseal; ambas tienen evidencia suficiente en cuanto a seguridad y eficacia en pediatría. Es altamente aconsejable el control del inflado de la ML para evitar la isquemia de la mucosa res- piratoria. Una vez asegurada su correcta colocación se puede dejar como vía aérea definitiva o realizar una intubación a través del dispositivo. Se desaconseja la introducción del tubo a ciegas a través de la mascarilla, sin ayuda del FBS, debido al riesgo de lesionar la epiglotis.
  3. La intubación nasal ‘a ciegas’ es una técnica desaconsejada en pediatría debido al elevado riesgo de impactación del tejido linfoide (adenoides) y al gran riesgo de sangrado por la gran vascularización de la mucosa nasal. En general todas las técnicas realizadas ‘a ciegas’ están desaconsejadas en pediatría.
  4. Laringoscopia diagnóstica. Se puede plantear en aquellos casos de VAD dudosa, utilizando una técnica de laringoscopia correcta y adaptada a la edad del niño y teniendo presente que no se debe insistir en ella. Es una opción lógica especialmente en pediatría, debido a que el paciente se encuentra anestesiado. Si se observa un grado de visión glótica Cormack-Lehane I-II, se procederá a la inducción anestésica e intubación reglada. Si la visión es de grado III se puede realizar la intubación sólo si se tiene experiencia y ayuda suficiente. En casos de Cormack IV, se deben plantear las anteriores alternativas (FBS, ML); si éstas no son posibles, se debe realizar una traqueotomía o suspender la intervención.

PLAN B (2a técnica de intubación)

La traqueostomía reglada puede plantearse como primera opción en aquellos casos de intubación con FBS previsiblemente muy difícil o imposible, pacientes no colaboradores, previsión de traqueostomía en el postoperatorio, lesiones laringo-traqueales o fracaso de las técnicas anteriores.

Esta opción debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado otras opciones, tales como: ventilación con mascarilla facial o ML, anestesia locoregional (en niños mayores colaboradores y neonatos) o cancelación del caso, siempre que la indicación del caso lo permita.

VAD prenatal

En el algoritmo de la VAD prevista se incluye el manejo de la VAD de diagnóstico prenatal: malformaciones congénitas de la vía aérea (teratomas o linfangiomas orofaríngeos o cervicales, etc). Si existe riesgo de obstrucción de la vía aérea al nacer (polihidramnios materno, tamaño grande de la masa) se puede plantear el abordaje intraparto mediante la técnica EXIT (exutero intrapartum treatment), tras valorar los posibles riesgos maternos. En el momento del parto mediante cesárea, y mientras el feto está aún con vascularización placentaria, se asegura la vía aérea mediante intubación con laringoscopia convencional, fibrobroncoscopio o traqueostomía (o bien se soluciona la oclusión). Una vez asegurada la vía aérea se clampa el cordón umbilical y se finaliza el parto.

VAD IMPREVISTA

Algoritmo VAD no prevista SCARTD (SEVA)

Se define como una VAD que aparece tras la inducción anestésica en ausencia de ventilación espontánea. Se debe tener especial precaución en no insistir en los intentos de intubación; éstos deben ser breves (por la escasa tolerancia a la apnea del niño) y suaves, para evitar el edema y lesiones de la vía aérea que comprometerían la ventilación y conducirían a una situación de paciente no intubable-no ventilable.

PLAN A (1a técnica de intubación)

En el algoritmo del adulto se considera un máximo de 3 intentos de laringoscopia. En el paciente pediátrico, por la mayor vulnerabilidad de la mucosa respiratoria, consideramos prudente limitar el número de intentos de intubación a 2, al igual que otros grupos. La duración de dichos intentos estará limitada por la tolerancia a la apnea, la cual es menor cuanto más pequeño es el niño.

Desde el primer intento de intubación debe realizarse la técnica correcta y adaptada a la edad del niño. Si las condiciones de intubación no eran correctas, debemos mejorarlas antes de realizar el 2º intento.

Optimización de la laringoscopia

  • Posición de intubación: en neonatos y lactantes es útil colocar un realce bajo los hombros y evitar la hiperextensión del cuello, pues la tráquea inmadura se colapsa, produciendo obstrucción al flujo aéreo. Los mayores de 6 años se colocan en la misma posición que los adultos (posición ‘de olfateo’). En niños entre 6 meses y 6 años la almohada bajo la cabeza no cambia los ángulos de intubación, por lo que es más útil presionar sobre la laringe, haciéndola descender durante la intubación para colocar la glotis en la línea de visión.
  • Pala. En neonatos, lactantes y niños pequeños se pre- fiere la pala recta de Miller, que permite ‘recoger’ la epiglotis alargada; esta pala contacta con la porción de la epiglotis inervada por el vago (superficie laríngea), por lo que son frecuentes los reflejos vagales. En niños mayores se utiliza la pala curva de Macinstosh, cuyo extremo se sitúa en la vallécula. Elegir en ambos casos el tamaño adecuado a la edad.
  • Mango del laringoscopio. Se recomienda usar el mango pediátrico pequeño, que permite aplicar presión sobre cricoides con el meñique de la misma mano que sostiene el laringoscopio.
  • Pinzas de Magill. Ayudan a dirigir el extremo del tubo hacia la glotis durante la intubación de neonatos y lactantes (ya que está angulada hacia delante y frecuentemente el extremo del tubo choca contra la comisura anterior).
  • Maniobra BURP: presión cricoidea hacia arriba, derecha y posterior (backwards, upwards, rightwards pressure). La manipulación externa de la laringe se realiza con facilidad en el paciente pediátrico, ya que ésta es muy móvil.
  • Maniobra OELM (optimal external laryngeal manipulation). Consiste en ejercer presión externa sobre la laringe; es útil en menores de 2 años.
  • Utilización de guías y estiletes de intubación, con especial cuidado de no lesionar la frágil vía aérea de los niños más pequeños. Se desaconseja su inserción ‘a ciegas’ (sólo si la visión glótica según clasificación de Cormack-Lehane es de grado I-II).
  • Acceso retromolar o paraglosal: es de utilidad en menores de 1 año y en pacientes con mandíbula pequeña o lengua grande. La pala se introduce desde la esquina de la boca entre lengua y pared faríngea lateral, hasta visualizar epiglotis o glotis. Entonces la porción proximal de la pala se lleva a la línea media. Con ello se sobrepasa lengua, incisivos y estructuras maxilares.

Optimización de la ventilación

Dado que la ventilación con mascarilla facial es la técnica que mantendrá la oxigenación del paciente mientras se decide o se prepara otra técnica, es prioritario optimizarla. Una ventilación inadecuada es uno de los principales factores que contribuyen a la morbimortalidad en anestesia pediátrica. En muchas ocasiones las dificultades de manejo de la vía aérea en pediatría se deben a problemas de ventilación más que de intubación. Por eso es necesario realizar desde el principio una técnica de ventilación con mascarilla facial correcta y eficaz; una mala técnica de ventilación producirá rápidamente una sobredistensión gástrica que dificultará la expansión de los pulmones, sobre todo en los niños más pequeños. Pare ello, se debe:

  • Elegir el tamaño de mascarilla adecuado a la edad del paciente.
  • Asegurarse de la posición correcta y evitar la compresión de las estructuras blandas del suelo de la boca.
  • Usar si es necesario cánula orofaríngea (del tamaño adecuado) o nasofaríngea (en caso de macroglosia o hipertrofia amigdalar).
  • Si es preciso, se realizará la ventilación con 2 personas.

Durante los intentos, es importante mantener al paciente con un nivel anestésico adecuado, ya que una anestesia superficial fácilmente producirá en el niño un laringospasmo que puede conducir a una situación de paciente no intubable-no ventilable.

Si no se consigue intubar al 2ºintento, se debe pedir ayuda inmediata y el carro de VAD, si no se había hecho previamente. A partir de aquí se decide la estrategia: si la ventilación con mascarilla facial y la oxigenación son correctas, se pasa al plan B. Si la ventilación es difícil o la oxigenación empeora, al plan C; si la ventilación no es posible pasar al plan D.

PLAN B (2a técnica de intubación) (ventilación posible con mascarilla facial: VA no urgente)

En esta situación disponemos de varias opciones; se debe elegir aquélla con la que se tiene más habilidad.

  1. Intubación a través de ML. La ML Fastrach es la indicada para pacientes mayores de 30 Kg; en los niños pequeños se utilizará la ML clásica y Proseal. Se recomienda el uso del fibrobroncoscopio como ayuda, por la posibilidad de yatrogenia con la inserción del tubo a ciegas.
  2. Intubación oral o nasal con fibrobroncoscopio, teniendo en cuenta que si existe sangrado se dificultará la técnica. La ventilación se mantiene a través de una mascarilla de Patil pediá- trica o de un tubo nasofaríngeo. En niños pequeños en los que el tubo endotraqueal sea de menor tamaño que el FBS, puede utilizarse la intubación fibróptica con guía, a través de la cual después se pasará el tubo. Considerar que el fibroscopio no es una técnica indicada en situaciones de urgencia cuando no se ha asegurado la oxigenación del paciente.
  3. Utilización de laringoscopios especiales/videolaringoscopios. La mayoría de los que están disponibles para pediatría son versiones a escala reducida del modelo adulto. Existe escasa evidencia en pediatría, por lo que su elección se realizará según la experiencia local y/o las preferencias del anestesiólogo.
  4. La opción de reintentar la laringoscopia supondría un tercer intento, aumentando la posibilidad de hemorragia y edema de la vía aérea y empeorando la ventilación y una técnica subsiguiente. Por tanto esta opción queda limitada a determinados casos: cuando las anteriores laringoscopias no hayan sido especialmente traumáticas y siempre y cuando el anestesiólogo que acuda tenga más experiencia en el manejo de la vía aérea.

Si no se consigue intubar la tráquea tras 2 intentos o no se dispone del material para intentarlo, la prioridad es la ventilación con mascarilla facial o laríngea.

  • Si la ventilación es correcta, plantear despertar al paciente o continuar sin intubación si no se puede aplazar la intervención.
  • Si la ventilación empieza a ser difícil, pasar al plan C.
  • Si la ventilación es imposible (vía aérea urgente), pasar al plan D.

Considerar la posibilidad de despertar al paciente. Si se ha empleado bloqueante neuromuscular aminoesteroideo, posiblemente sugammadex jugará un papel en este escalón del algoritmo, pero aún es pronto para juzgar su eficacia y seguridad en pediatría.

PLAN C (1a técnica de ventilación de rescate) (ventilación dificultosa)

Si previamente en el plan B no se había probado la colocación de una ML, estaría indicado un máximo de 2 intentos para conseguir una ventilación eficaz. Cuando no se consigue una ventilación adecuada con la mascarilla facial, la ML permite, en la mayoría de casos, obtener una correcta ventilación, salvo si el obstáculo está en la entrada de glotis.

A partir de aquí, si la ventilación mejora y se mantiene la oxigenación, hay varias opciones:

  1. Intubar a través de la ML, mejor con el FBS.
  2. Mantener la ventilación y despertar al paciente.
  3. Si la intervención no se puede diferir, realizarla con ML.
  4. Si la ventilación es inadecuada, pasar al plan D.

PLAN D: VÍA AÉREA URGENTE (2a técnica de rescate de ventilación/oxigenación) (ventilación imposible)

Si la ventilación es imposible (sea con mascarilla facial o con ML), estamos ante una situación en la que disponemos de escaso tiempo, debido a la rápida aparición de hipoxia en el paciente pediátrico, con bradicardia y reducción del gasto cardiaco sobre todo en pacientes ASA III-IV, prematuros, neonatos y lactantes. Disponemos de dos opciones:

  1. Tubo laríngeo (Combitube/Easytube no están disponible en tamaños pediátricos). Disponible en todos los tamaños, apto tanto para neonatos como adultos. Es fácil y rápido de colocar, a ciegas o con ayuda del laringoscopio. Permite el paso a su través del FBS, excepto para los tamaños más pequeños. Se recomienda una presión de insuflación del balón de unos 60 cmH2O, igual que en la ML. No existe todavía evidencia suficiente en pediatría para usarlo de forma rutinaria, pero sí existen estudios retrospectivos y casos clínicos que justifican su uso como dispositivo de rescate de la ventilación/oxigenación.
  2. La 2a técnica (invasiva) es la cricotirotomía percutánea con ventilación jet o la cricotirotomía quirúrgica que permite ventilar con menos presión. La mayoría de los autores desaconsejan todas las técnicas transtraqueales en niños, debido a su dificultad y elevada posibilidad de yatrogenia. Por tanto debe ser la última opción en la situación de paciente no intubable-no ventilable.

Se recomienda no utilizarla en menores de 10 años, y está contraindicada en menores de 5 años, debido a que entraña grandes dificultades por una serie de factores anatómicos:

  • Pequeñas dimensiones de la membrana cricotiroidea. Se calcula que mide 2 x 3 mm en neonatos, frente a los 9-10 mm en adultos; incluso algunos autores describen la membrana cricotiroidea como ‘no existente’ en el neonato. La mayoría de los dispositivos tiene un diámetro mínimo de 2 mm, siendo apropiados sólo para niños mayores y adolescentes.
  • Dificultad para identificar la membrana, debido al panículo adiposo y a que la parte más prominente es el hioides, no el tiroides. Tiroides y cricoides se encuentran ‘enganchados’ en el niño, y, a medida que éste crece, se van separando.
  • Situación y orientación de la membrana cricotiroidea: cefálica e inclinada. La inserción de la aguja  es muy difícil ya que está directamente bajo la mandíbula, y si conseguimos introducirla, la aguja normalmente se dirigirá al área glótica y no a la tráquea, con gran riesgo de fracturar el cricoides, colapsando definitivamente la vía aérea.
  • Hacia los 10-12 años, cricoides y tiroides alcanzan la proporción adulta.

Por tanto se proponen las siguientes recomendaciones:

  1. Se desaconseja la cricotirotomía quirúrgica en menores de 10 años. En este punto hay cierta discrepancia debi- do a la escasa experiencia que hay en niños. Algún autor la recomienda en todas las edades, y otros grupos la contraindican en menores de 10 años.
  2. Punción cricoidea:
  • Menores de 2 años: debido a la dificultad y al alto índice de complicaciones que presenta la punción cricoidea en este grupo de edad, y debido a que la tráquea es más accesible y fácil de palpar, se aconseja la punción transtraqueal.
  • A partir de los 2 años la laringe se sitúa a un nivel más bajo y se pierde la angulación de la membrana; por tanto a partir de esta edad se aconseja la punción cricotiroidea, con una aguja de calibre 14 G.
  • En pediatría se contempla también la posibilidad de realizar una traqueostomía quirúrgica de emergencia, siempre que esté disponible y al momento un profesional experto (cirujano u ORL pediátrico).
  • En cuanto a la ventilación, en menores de 5 años se desaconseja la ventilación jet por el gran riesgo de barotrauma y efectos vagales. Es preferible la ventilación con ambú, que permita una cierta oxigenación aunque la ventilación sea deficitaria (los niños toleran bien hipercarbias severas).
  • Considerar la broncoscopia rígida si operador y equipo están inmediatamente disponibles; es una opción para establecer vía aérea en pacientes de todas las edades. Una vez colocado el broncoscopio, puede colocarse un intercambiador de tubos para la siguiente intubación.

Os dejamos un enlace al artículo publicado por la SCARTD (SEVA) en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación 2011;58:304-3011 Algoritmo VAD pediatrica SCARTD (SEVA)