VIDEOLARINGOSPOPIO C MAC ® ( Karl Storz, Tuttligen, Germany)

COMPONENTES:

1.MONITOR:

Se trata de una pantalla LCD de 7 pulgadas que proporciona una resolución de 800×480 píxeles. Con una batería de litio recargable que proporciona una autonomía de 2h. Entre sus controles dispone de regulación de la intensidad de la luz, el contraste, saturación, color y balance de blancos manual. Este monitor permite la conexión de otros dispositivos de la marca Karl Storz como un video-endoscopio, video-rinolaringoscopio con tecnología CMOS, así como una cámara C-CAM adaptable a un Bonfils o un fibrobroncoscopio tradicional.

Existe una versión C-MAC PM ( Pocket Monitor), pensado para hacerlo extremadamente portable, que incorpora una pantalla a color de 2.4 pulgadas con 320×240 pixeles, articulable y adosada a un módulo electrónico modificado. Esta versión es compatible con todas los tipos de pala C-MAC, tiene autonomía de 1 h después de su carga durante 2h en una unidad específica. Al desplegar la pantalla esta se enciende automáticamente y dispone al igual que el monitor de 7 pulgadas la posibilidad de ajustes de imagen como tonalidad, contraste, saturación así como auto-blanco.

2.MÓDULO ELECTRÓNICO:

Trasmite la señal desde la punta de la pala hasta el monitor e incorpora las funciones de fotografía y video que pueden ser almacenadas en formato JPG y MPEG-4 en una tarjeta SD situada en la parte superior del monitor.

3.PALAS DE LARINGOSCOPIA:

Dispone de una amplia gama de palas para adaptarse a las necesidades según el tipo de paciente y el escenario en el que nos encontremos. Estas palas son metálicas, excepto el modelo C-MAC S con palas desechables, y en el tercio distal incorporan un sensor de imagen CMOS ( 320X240 pixeles) y luz LED de alta potencia.

Las palas no tienes discontinuidades, fabricadas en acero inoxidable para facilitar su proceso de limpieza y disponen de bordes atraumáticos con un perfil muy estrecho ( max. 14mm) para evitar lesiones los dientes y las estructuras durante la laringoscopia.
Tipos:
• 3 Macintosh ( Nº 2, 3, 4): Presentan el mismo diseño que la pala clásica de Macintosh lo que facilita la técnica por personal entrenado en laringoscopia directa. La angulación de la pala es de 18◦ en la nº3 y de 30◦ en la nº4, lo cual nos da un ángulo de visión anterior de 16◦ con la nº3 y de 20◦ con la nº4.

Algunos autores recomiendan el uso rutinario de la nº3 y reservan la nº4 para casos de vía aérea difícil por su mayor angulación y para aquellas situaciones en las que sea necesario calzar la epiglotis para obtener una mejor visión de las estructuras glóticas.2
• 2 Miller ( Nº 0 y 1 ) Utilizadas fundamentalmente en pediatría.

• 1 Curva ( D-Blade)

Se trata de una hoja con mayor curvatura ( 40◦) concebida para optimizar la visión en los casos más difíciles, mejorando la laringoscopia en 1 o 2 grados.1 Proporciona un gran campo visual de 80◦ y presenta un perfil no superior a los 12mm.

Debido a su diseño comprime menos las estructuras del espacio submandibular, no requirer tracción mandibular, ejerce menos presión en la vallécula basculando la epiglotis con facilidad y otorga una mejor visión de la glotis debido a que la lente está situada en un plano más bajo con respecto a la pala Macintosh.

Todo esto la convierte en una buena opción para aquellos pacientes con inmovilidad cervical, con laringe anterior, cuando la apertura bucal es limitada y en los casos en que la compliance submadibular se encuentra disminuida.
Esta forma de casi media luna la hace ser la pala más curvada en comparación con otros videolaringoscopios del mercado, como son Glidescope, Airtraq y King Vision.4,5.

Por precisar menor fuerza para obtener una laringoscopia grado I es adecuada para practicar la misma con el paciente despierto en caso de querer explorar la via aérea en pacientes con muy malos predictores previo a la inducción de anestesia general. Se puede introducir paraglosal derecho como una hoja de Macintosh y permite elevar la epiglotis tanto desde la vallécula como desde la cara laríngea de la misma.

Tiene el inconveniente de ser ligeramente más difícil de introducir en la cavidad bucal que la Macintosh en pacientes con escasa distancia esterno-mentoniana, donde se recomienda la posición en rampa o introducirla invertida para luego rotarla ( como una cánula de Guedel), requiriendo esta maniobra una apertura bucal de al menos 3 cm.

• C-MAC S ( palas desechables)

Se trata de un modelo con pala y mango ergonómico en una sola pieza, lo cual proporciona protección contra las infecciones. Fabricadas en plástico indeformable está disponible tanto para las palas Macintosh como para el modelo D-Blade. Permite un cambio rápido entre palas.

VENTAJAS C-MAC

• Constituye un sistema integral de intubación.
• Excelente imagen, colores reales, alta resolución , visión panorámica de la laringe y orofaringe y posibilidad de grabar fotos y videos.
• Gama completa de palas que abarcan todas las edades y se adaptan a las diferentes necesidades del manejo de la vía aérea.
• Visión del extremo distal de la hoja de Macintosh y D-Blade lo que confiere un excelente control y precisión a la laringoscopia, mejorando la visión laríngea ( grado C/L)7 y la tasa de éxito en la intubación al primer intento14,18.
.Permite la elevación de la epiglotis tanto desde la vallécula como desde su cara laríngea, lo que es especialmente útil en casos complejos.
• Tiene una curva de aprendizaje breve, con menor necesidad de utilizar guias o estiletes, siendo más sencilla su introducción en la cavidad bucal debido a su estrecho perfil y proporcionando una visión panorámica que disminuye la posibilidad de trauma durante el procedimiento..
• La pala tipo Macintosh avanza por el techo de la cavidad oro-faríngea y paraglosal derecha desplazando la lengua hacia el costado izquierdo, lo que proporciona más espacio para maniobrar con el tubo orotraqueal , una guía en caso necesario o las pinzas de Magill.
• Posibilidad de ser utilizada en aquellos pacientes con inmovilidad cervical con pala de Macintosh nº4 o D-Blade con mínima movilización de la columna cervical.4

LIMITACIONES C-MAC.

• La portabilidad es menor que los dispositivos que tienen incorporada una pantalla, lo cual se ha intentado solucionar con el modelo C-MAC PM para ser utilizado tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario.
• Posibilidad de provocar lesiones traumáticas en el paladar, pliegue palatogloso y amígdala tonsilar producidas tanto por el videolaringoscopio como por el tubo orotraqueal aunque la incidencia de las mismas parece ser menor en comparación con otros videolaringoscopios.2
• Posibilidad de mala visión por empañamiento lo que se reduce debido al calor de la luz LED, no habiéndose reportado quemaduras por este motivo.
• Mayor dificultad o imposibilidad de introducción en la cavidad bucal con aperturas inferiores a los 3 cm. Pese a tener un perfil estrecho para ser un videolaringoscopio.
• Menor incidencia de grado I en la laringoscopia con respecto a Glidescope o Airtraq. No siendo así para la pala D-Blade.3

TÉCNICA DE INTUBACIÓN

Se recomienda encender el equipo unos minutos previos a ser usado para evitar el empañamiento de la óptica.
La introducción de la pala en la cavidad bucal debe hacerse con cuidado y bajo visión directa de las estructuras conforme avanzamos para así minimizar el riesgo de lesiones traumáticas. Debido a la visión panorámica posicionaremos la punta de la pala en la vallécula, en el caso de utilizar una pala tipo Macintosh, bajo visión directa, o calzando la epiglotis por su cara dorsal si utilizamos una pala tipo Miller o en aquellos casos en que utilizando la pala de Macintosh ( especialmente el nº4) nos encontramos ante situaciones en las que esta maniobra nos sea de utilidad, fundamentalmente 2 casos:

1. En epiglotis grandes que obstruyen la visión y no se levantan con facilidad desde la vallécula.
2. En una laringoscopia difícil grado IIIb ( que no mejora con BURP).

Aquellos casos en los que con la pala tipo Macintosh se obienen grados IIb o III en la laringoscopia se pueden intentar utilizar la manipulación externa de la laringe o BURP10 para mejorar la visión glótica, habiéndose reportado mejoras en uno o dos grados. Mejora que se consigue utilizando la pala tipo D-Blade, siendo esta una buena alternativa cuando solo se consiguen grados IIIb y IV con la laringoscopia con pala tipo Macintosh.

En el caso de la pala D-Blade se hace más evidente la necesidad de utilizar:

1.Tubo preformado con la forma de la pala (60◦)

2.Guías de intubación y la pinza de Magill curva.(Modificada por Boedeker)

Así mismo se pueden utilizar guías tipo Frova o Bougie para encarrilar el tubo orotraqueal así como ayudarse con pinzas de Magill para orientar las guias y el propio tubo hacia la apertura glótica. Incluso podemos utilizar un fibrobroscoscopio flexible para encarrilar el tubo.
La intubación nasal se ve favorecida con el uso de videolaringoscopia, además de contar con una mejor visión se logra intubar en menos tiempo y con una escasa utilización de la pinza de Magill. 9

Os dejamos un videopodcast de intubación dos paciente reales vía nasal y oral con Version PM del C-Mac

La maniobra de Sellick para secuencia rápida puede deformar la glotis, cerrarla y dificultar la intubación. El C-MAC permite efectuar una intubación más rápida, logrando que el ayudante visualice en la pantalla los efectos clínicos de la compresión del cartílago tiroides.

OTROS USOS.

Debido a la excelente visualización que proporciona se ha utilizado para facilitar el paso bajo visión directa de sondas oro y nasogástricas o una sonda de ecografía transesofágica, cuando no ha sido posible introducirla de la manera habitual. Útil también para realizar toma de biopsias de la glotis o facilitar la extracción de cuerpos extraños en la orofaringe.16

DR. ANGEL CALLEJO
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE
MADRID

A continuación les dejamos un enlace a una revisión sobre el videolaringoscopio C-MAC realizada por el Dr. José Guzmán Olivares, miembro del comité de Vía aérea difícil de la CLASA, y sobre el que se basa la gran parte de nuestra revisión. Manual Videolaringoscopio C-MAC. Dr. José Guzmán Olivares

DR. JOSÉ GUZMÁN OLIVARES
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
MIEMBRO COMITE VAD CLASA
CHILE

Bibliografía:

1. Cavus E. et al. First Clinical Evaluation of the C-MAC D-Blade Videolaryngoscope During Routine and Difficult Intubation. Anesthesia Analg. 2011; 112:382-385.
2. Cavus E, Kieckhaefer J, Doerges V. The C-MAC videolaryngoscope: First experiences with a new device for videolaryungoscopy-guied intubation. Anesth Analg. 2010;110:473-477.
3. Mc. Elawin J, Malik MA, Harte BH. Comparison of the C-MAC videolaryngoscope with the Macintosh, Glidescope, and Airtraq laryngoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia 2010;65:483-9.
4. McElwain J., Laffey JG. Comparison of the C-MAC, Airtraq, and Macintosh laryngoscopes in patients undergoing tracheal intubation with cervical spine immobilization. Br J Anaesth 2011;107:258-64.
5. Teoh WH., Saxena S., Shah MK., Sia AT. Comparison of three videolaryngoscopes: Pentax Airway Scope, C-MAC, Glidescope vs the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation. Anaesthesia. 2010;65:1126-32.
6. Serocki G., Bein B., Scholz J., Dörges V. Management of the predicted difficult airway: a comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope. J Anaesthesiol 2010;27:24-30.
7. Cavus E., Thee C., Moeller T. A randomised, crossover comparison of the C-MAC video-laryngoscope with direct laryngoscopy in 150 patients during routine induction of anaesthesia. BMC Anesthesiol 2011;11:1-8.
8. McElwain J., Malik MA., Harte BH. Determination of the optimal stylet strategy for the C-MAC videolaryngoscope. Anaesthesia 2010;65:369-78.
9. Nicholas TA., Bernhagen MA., Boedeker BH. Nasotracheal intubation in a difficult air-way using the Storz C-MAC Videolaryngoscope, the Boedeker Bougie endotracheal in-troducer, and the Boedeker curved forceps. Stud Health Technol Inform 2012;173:310-2.
10. Loughnan TE., Gunasekera E., Tan TP. Improving the C-MAC video laryngoscopic view when applying cricoid pressure by allowing access of assistant to the video screen. Anaesth Intensive Care 2012;40:128-30.
11. Niforopoulou P., Pantazopoulos I., Demestiha T. Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Anaesthesiol Scand 2010;54:1050-61.
12. Su YC., Chen CC., Lee YK. Comparison of video laryngoscopes with direct laryngoscopy for tracheal intubation: a meta-analysis of randomised trials. Eur J Anaesthesiol 2011;28:788-95.
13. Meininger D., Strouhal U., Weber CF. Direct laryngoscopy or C-MAC video laryngos-copy? Routine tracheal intubation in patients undergoing ENT surgery. Anaesthe-sist.2010;59:806-11.
14. Aziz MF., Dillman D., Fu R., Brambrink AM. Comparative effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology 2012;116:629-36.
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17. Wetsch WA., Spelten O., Hellmich M. Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial. Resuscitation. 2012;83:740-5.
18. Noppens R, Geimer S., Eisel N. Endotracheal intubation using the C-MAC videolaryngoscope or the Macintosh laryngoscope: A prospective, comparative study in the ICU. Critical Care. 2012;16:R103.