PARTE I. VAD IMPREVISTA

Intubación traqueal difícil inadvertida en el paciente inconsciente /inducido.

1. Actitud frente a situaciones de crisis en el paciente inconsciente

  • Laringoscopia directa difícil: Si a pesar de reposicionar al paciente o cambiar la hoja del laringoscopio no se logra la visualización correcta, realizar otras maniobras tales como presión externa laríngea (RFF) o aumentar la elevación de la cabeza en ausencia de contraindicaciones. La presión sobre el cricoides (Sellick) puede empeorar la visión y no se recomienda (RDC). El cambio de hoja del laringoscopio debe ser valorada según la anatomía individual de cada paciente dado que un cambio sistemático no tiene buen nivel de evidencia. Si la visión glótica persiste restringida a pesar de las maniobras previas, se recomienda el uso de un introductor de intubación como “bougie” o “FROVA”(RFF).
  • Videolaringoscopia difícil: La dificultad se puede dividir en tres situaciones: exposición laríngea deficiente, trayectoria inadecuada del tubo hasta la laringe expuesta, y dificultad para avanzar el tubo hasta la tráquea. Para mejorar la técnica y disminuir la dificultad se recomienda en general tener el tubo preparado con un estilete o guía que siga la curvatura de la hoja del videolaringoscopio, retirada parcial de la hoja para obtener un mayor campo visual, y no buscar deliberadamente una visión completa de la laringe antes de intentar pasar el tubo. Una vez aproximado a la glotis, retirar el estilete 5cm para mejorar el ángulo del tubo respecto a la tráquea y permitir un avance más cómodo.
  • Ventilación difícil con mascarilla facial: En el paciente inconsciente, antes o durante los intentos de intubación, la situación de ventilación difícil deberá ser abordada con una respuesta gradual que incluiría colocación de cánulas orofaringeas o nasofaríngeas, uso de dos manos para sujetar la mascarilla y extensión exagerada de la cabeza si no hay contraindicación (RFF). La presión cricoidea podría dificultar la ventilación con mascarilla facial si se aplica demasiada fuerza. En caso de dificultad a pesar de las maniobras descritas, se debería considerar liberar la presión cricoidea de forma progresiva (RDF). Si la dificultad persiste, se debería introducir un DSG o realizar un intento de IOT si no se ha realizado previamente. El fracaso de ventilación con DSG habitualmente se resuelve asegurando una adecuada profundidad anestésica, un llenado adecuado del balón (no más de 60 cm H2O), reinserción con el balón completamente desinflado o uso de un DSG más grande.

2. Fallo en la aproximación primaria de intubación – “Plan A fallido”

  • El éxito en la oxigenación mediante mascarilla facial o DSG condiciona las acciones subsecuentes tras un primer intento fallido de intubación. Se limita en general a tres (3) intentos de intubación, tras los cuales se debe considerar una estrategia de salida.

2.1 La aproximación alternativa de intubación en el paciente oxigenable – “Plan B”

  • En el contexto de una adecuada oxigenación, un segundo intento usando el mismo dispositivo y técnica “Plan A” es razonable sólo si se presume que los factores que contribuyeron al fracaso inicial pueden ser controlados. Los proveedores experimentados frecuentemente van a proceder con una aproximación alternativa “plan B” tras una única aproximación primaria fallida. Se debería proceder con el “plan B” tras no más de 2 intentos fallidos con el dispositivo y técnica iniciales. Dicho plan debería resolver la causa anatómica o no anatómica que ha llevado al fallo inicial. La mayoría de dispositivos alternativos son de laringoscopia indirecta.
  • Todos los proveedores que en su práctica habitual manejen la vía aérea, deberían familiarizarse con al menos una técnica alternativa (ej. videolaringoscopio) a la laringoscopia directa (RFF). Cada intento de intubación con el dispositivo alternativo deberá ser optimizado, y un segundo intento debería ocurrir sólo si se realiza un cambio sustancial (tamaño del dispositivo, colocación de estilete, etc.).
  • Tras 3 intentos fallidos (plan A o A y B), los nuevos intentos de intubación deben considerarse solamente si se tiene alta probabilidad de éxito y baja probabilidad de complicaciones.

2.2  Intubación fallida en el paciente oxigenado – Estrategias de Salida

  • La evidencia actual demuestra que la morbilidad se incrementa en relación directa con el número de intentos de intubación (Broncoaspiración, hipoxemia, hipotensión, traumatismos, etc.), y proceder con la intubación tras tres intentos fallidos requiere una justificación válida.
  • Debe considerarse una situación de intubación fallida en el caso de tres intentos no exitosos de intubación, lo cual deberá guiar al equipo a hacer una pausa y considerar alguna de las siguientes estrategias de salida. La intubación fallida puede ser asumida y la estrategia de salida adoptada antes de tres intentos de intubación.

  1. Despertar al paciente: Considerar siempre que sea posible (RDF). Se podrá intentar la intubación traqueal con el paciente consciente y respirando espontáneamente. De igual forma, el caso puede ser diferido o realizado bajo anestesia loco-regional. No se podrá optar por esta estrategia en el caso de una emergencia, reanimación cardiopulmonar o si el paciente no coopera. Esta estrategia se ha realizado en consenso de expertos para evitar una situación de paciente “no intubable, no ventilable”.
  2. Proceder con la cirugía usando una mascarilla facial o DSG: El beneficio de continuar con la cirugía debe ser mayor al riesgo de nuevos intentos de intubación. Será justificable en cirugías cortas y de urgencia siempre que se haya considerado el riesgo de broncoaspiración. Si se procede de este modo, se deberá anticipar y tener un plan para una situación de dificultad o fallo completo de oxigenación. El paciente crítico probablemente requerirá tarde o temprano intubación traqueal o un acceso quirúrgico a la vía aérea.
  3. Petición de otros equipos o personal experto para nuevos intentos de intubación: El objetivo de adoptar una estrategia de salida no  se limita a restringir a 3 los intentos de intubación, sino que también sirve como advertencia sobre las bajas probabilidades de éxito y altas probabilidades de lesionar al paciente tras nuevos intentos. De acuerdo con esto, una “estrategia de salida” que busque un nuevo intento de intubación traqueal debería ocurrir sólo cuando existan altas probabilidades de éxito y bajas probabilidades de complicaciones. Por ejemplo el uso de fibrobroncoscopio flexible a través de un DSG.
  4. Acceso Quirúrgico: En algunas ocasiones puede ser apropiado proceder con una cricotiroidotomía o traqueostomía. Puede ser necesario si despertar al paciente no es una opción.

3. Fallo en la oxigenación tras una aproximación primaria de intubación: la estrategia de emergencia

  • Ante esta situación, deben adoptarse tres medidas vitales: reconocimiento inmediato, llamado de ayuda y preparación para proceder rápidamente con una vía aérea transtraqueal. El fallo en el reconocimiento temprano de dicha situación y una demora en la respuesta adecuada puede acarrear hipoxia cerebral y parada cardiaca. En todos los casos, se deberá intentar oxigenar al menos una vez a través de un DSG del tamaño apropiado, a menos de que ya haya sido probado previamente y haya fracasado (RFF). Simultáneamente, un segundo operador deberá estar preparando el equipo de acceso transtraqueal (cricotiroidotomía o traqueotostomía) y el cuello del paciente. Ante la confirmación de fallo en la ventilación a través del DSG se deberá proceder rápidamente a un acceso quirúrgico sin perder tiempo en nuevos intentos de oxigenación. La cricotiroidotomía se recomienda más que la traqueostomía, en especial si el acceso es realizado por no cirujanos. En el paciente adulto se recomienda la cricotiroidotomía (ya sea percutáneo o técnica abierta) con apertura amplia >4mm que permite la colocación de una cánula o tubo traqueal con neumotaponamiento, frente a la cánula angosta <2mm que se utiliza para la ventilación jet (RFF).
  • Al menos en el paciente con referencias anatómicas indiferenciadas, la cricotiroidotomía (por cualquier técnica) debería iniciarse con una incisión vertical de 3cm en la línea media sobre la presunta localización de la membrana cricotiroidea (RDF).
  • A pesar de no estar indicado dentro del abordaje inicial, una vez reconocido el caso como “paciente no intubable y no ventilable”, se debería considerar la administración de una dosis inicial o repetida de relajante neuromuscular para tratar un posible laringoespasmo o mejorar la ventilación con mascarilla facial (RDF).

Diagrama de flujo: Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil en el contexto del paciente inconsciente. SGD = supraglottic device.

4. Confirmación de la Intubación traqueal

La confirmación mediante capnografía de la intubación traqueal debería ocurrir en todos los pacientes hospitalizados (RFF), y la monitorización continua de la onda debería realizarse una vez confirmada la intubación (RFF)

5. La vía aérea en obstetricia: consideraciones especiales

  • En la población obstétrica se ha demostrado una mayor incidencia de intubación traqueal en comparación con la población general. Es esencial que las unidades obstétricas dispongan de personal entrenado en dispositivos de vía aérea y que dichos dispositivos estén disponibles de forma inmediata en caso de ser requeridos (RFF).
  • La evaluación antenatal de la vía aérea debería realizarse en todas las parturientas. En el caso de detectar una vía aérea difícil, considerar un plan conjunto con el obstetra, teniendo en mente que de requerirse un parto instrumentado o a través de una cesárea, debería anticiparse la colocación de un catéter epidural, así como la comprobación de su adecuado funcionamiento.
  • En caso de requerirse una anestesia general, la paciente debería recibir profilaxis farmacológica de broncoaspiración (RFF), ser posicionada “en rampa” de tal forma que el conducto auditivo externo esté a la altura de la escotadura supraesternal y recibir pre-oxigenación a altos flujos por tres minutos, si es posible, u ocho respiraciones profundas en 60 segundos (RFF). Usar succinilcolina si no está contraindicada, mantener la presión cricoidea hasta asegurar la vía aérea y tras la inducción comprobar la ventilación a través de mascarilla facial con bajas presiones (<20 cm H2O) de insuflación al mismo tiempo que se mantiene la oxigenación (RFF).
  1. Fallo en la aproximación primaria de intubación – “Plan A fallido”: Retomar la ventilación de baja presión con mascarilla facial manteniendo la presión cricoidea, a menos de que esté contribuyendo con la dificultad de intubación/ventilación. En el caso de dificultad de ventilación con mascarilla facial retomar las recomendaciones generales descritas para la población general. En caso de mantener la oxigenación, realizar un segundo intento de intubación traqueal si hay una probabilidad razonable de éxito al cambiar de técnica u operador “Plan B”.
  2. Intubación fallida en la paciente oxigenada – Estrategias de Salida en la parturienta SIN situación de emergencia materna o fetal: El objetivo debe ser mantener la oxigenación mientras se espera al despertar de la anestesia. Considerar el uso de un DSG de doble luz para aspiración gástrica.
  3. Intubación fallida en la paciente oxigenada – Estrategias de Salida en la parturienta CON situación de emergencia materna o fetal: Proceder con la cesárea o la reanimación materna bajo ventilación a través de mascarilla facial o DSG. La presión cricoidea debería ser liberada en el momento de la inserción de un DSG. Solicitar al obstetra que realice una incisión quirúrgica amplia y que minimice la presión del fondo del útero o que use una ventosa en el momento de la extracción fetal (RFF). Según cada caso se podrá concluir el procedimiento sin otras intervenciones en la vía aérea o de ser necesario, se procederá a un nuevo intento de intubación una vez la situación haya sido estabilizada y controlada (por ejemplo el uso de fibrobroncoscopio flexible a través de un DSG).En Norte América, a pesar de varios estudios observacionales en gestantes llevadas a cesárea programada bajo anestesia general y ventiladas a través de DSG, dicho dispositivo NO puede ser recomendado para cesáreas programadas (RFC). Sin embargo SÍ se recomienda el uso temprano del DSG en una situación de rescate de la ventilación (RFF).
  4. Fallo en la oxigenación tras una aproximación primaria de intubación: la estrategia de emergencia: Tras la confirmación del fallo en la ventilación a pesar de la colocación de un DSG, la respuesta indicada es proceder con una cricotiroidotomía. Una vez recuperada la oxigenación, la cesárea o reanimación puede continuar (en el caso de una situación de emergencia), o la paciente ser despertada si la situación lo permite. Se debe hacer énfasis en que dada una situación de “no intubación/no ventilación” las parturientas presentarán una desaturación de oxígeno rápida, por lo cual estarían contraindicados nuevos intentos de intubación y además sería poco práctico intentar esperar a que la mujer se despertase de la anestesia.

Diagrama de flujo: Intubación traqueal difícil en el contexto de la parturienta inconsciente. SGD = supraglottic device.

6. La vía aérea pediátrica: consideraciones especiales

  • Tanto la laringoscopia directa difícil como la ventilación difícil con mascarilla facial son muy poco frecuentes en pediatría. Cuando ésta última se presenta, se deben considerar causas como el laringoespamo o la distensión gástrica. El personal debe tener en cuenta anomalías congénitas de la vía aérea o la obstrucción por cuerpos extraños entre los diagnósticos diferenciales. Los tejidos en estos paciente son muy susceptibles a traumatismos en comparación con la vía aérea del adulto, e intentos repetitivos de intubación pueden llevar a inflamación y compromiso en la permeabilidad.
  1. Videolaringoscopios: A pesar de la falta de estudios en pediatría, la video-laringoscopia tiene un uso potencial en la vía aérea difícil pediátrica.
  2. Tubos con o sin neumotaponamiento: En la medida en que se tenga especial atención a mantener una fuga de aire adecuada (que ocurra a < 20-25 cm H2O) y monitorizar la presión del neumotaponamiento, se puede recomendar el uso de tubos endotraqueales con balón de neumotaponamiento para todas las intubaciones difíciles o urgentes en pacientes pediátricos (RFF). El uso de dichos tubos va a minimizar el requerimiento de re-intubaciones, disminuye el riesgo de pérdida de una ventilación efectiva y puede proteger de una micro-aspiración.
  3. DSG en pediatría: En el contexto de fallo en la intubación y en la oxigenación, como en el caso de los adultos, se debería intentar la oxigenación a través de un DSG al mismo tiempo que se prepara para un acceso quirúrgico de la vía aérea.
  4. Vía aérea quirúrgica transtraqueal: Para los mayores de 8-10 años es posible la realización de cricotiroidotomía utilizando varios de los kits comerciales disponibles. Para niños menores a 8-10 años de edad aún se desconoce la mejor estrategia de acceso quirúrgico a la vía aérea, dado que en esta población el espacio cricotiroideo se encuentra poco desarrollado, dejando como única opción de acceso la traqueostomía percutánea o abierta por debajo del cartílago cricoides. En esta población menor a 8-10 años, dado el caso de “no intubación/no oxigenación”, se debería pedir ayuda inmediatamente, intentar ventilar a través de DSG (si no se ha intentado antes) al mismo tiempo que se prepara un acceso para traqueostomía (o broncoscopia rígida cuando esté indicado) (RFF).

7. Documentación a presentar una vez encontrada una vía aérea difícil

La documentación apropiada debe ser rellenada tras una intervención sobre la vía aérea, sea difícil o no. El registro debería mencionar específicamente la facilidad de ventilación con mascarilla facial o DSG, el dispositivo usado para la intubación traqueal, la visión obtenida y el número de intentos (RFF).

Os dejamos un enlace para descarga directa del Artículo publicado en la revista Canadian Journal of Anesthesia. Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:1089–1118

RAFAEL ARBOLEDA
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID